Druk zgłoszenia Wypełniony kwestionariusz wraz z dokumentami

Druk zgłoszenia
Wypełniony kwestionariusz wraz z dokumentami prosimy:
● przesłać na adres: mgr Beata Borowy - Sekretarz naukowy Podyplomowego Studium dla
Doradców Podatkowych, Instytut Nauk Prawnych PAN, ul. Nowy Świat 72 (Pałac Staszica), 00-330
Warszawa (list polecony),
● albo złożyć osobiście w Kancelarii INP PAN (pok. 222) w Pałacu Staszica
do dnia 15 maja 2015 r.
ZGŁOSZENIE UDZIAŁU
w Podyplomowym Studium dla Doradców Podatkowych
w Instytucie Nauk Prawnych Polskiej Akademii Nauk
UWAGA: PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
1.
Imię i nazwisko
2.
Wykształcenie
3.
Uczelnia
4.
5.
Kierunek ukończonych
studiów
Data ukończenia studiów
6.
Nazwa zakładu pracy
7.
8.
Charakter wykonywanej
pracy
PESEL
9.
Adres zamieszkania
10.
Adres do korespondencji
11.
12.
Telefon kontaktowy
(bezpośredni)
Adres e-mail
13
Nr rachunku bankowego
14.
NIP (własny)
15.
Instytucja delegująca
16
NIP (instytucji delegującej)
17.
Adres, telefon, fax do
instytucji delegującej
Dane do faktury VAT
(jeśli potrzebna faktura VAT)
18.
Załączam: 1) odpis dyplomu ukończenia wyższych studiów magisterskich lub studiów licencjackich
(albo kopię dyplomu poświadczoną notarialnie),
2) jedno zdjęcie legitymacyjne podpisane czytelnie imieniem i nazwiskiem na odwrocie,
3) dokument poświadczający zmianę imienia lub nazwiska (dokument wymagany jedynie w
przypadku, gdy kandydat po wydaniu dyplomu ukończenia studiów wyższych
magisterskich lub licencjackich zmienił imię lub nazwisko).
● Zobowiązuję się do wniesienia czesnego i opłaty rejestracyjnej najpóźniej w ciągu 14 dni od dnia
zawarcia z Instytutem Nauk Prawnych PAN umowy o warunkach odpłatności za studia na
Podyplomowym Studium dla Doradców Podatkowych w Instytucie Nauk Prawnych PAN.
Uwaga: datą decydującą o kolejności przyjęcia na studia jest data złożenia wszystkich wymaganych
dokumentów oraz wniesienie opłat z tytułu czesnego i opłaty rejestracyjnej w wymaganym terminie.
● Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2014, poz. 1182 t.j.) w celu udziału w
Podyplomowym Studium dla Doradców Podatkowych (w tym także udziału w rekrutacji do tego
Studium) organizowanym przez Instytut Nauk Prawnych Polskiej Akademii Nauk. Jednocześnie
potwierdzam, że znane mi są przepisy ww. ustawy, w szczególności w zakresie moich praw
dotyczących ochrony danych osobowych.
………………………………………………..
Podpis