ZLECENIE WYKONANIA BADANIA WODY

F – 03/POL - 16
Nr wydania: 14
Data wydania: 17.10.2016
Strona/stron: 1/1
PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI OSTRÓDA
Sp. z o.o. Tyrowo 104, 14-100 Ostróda
Laboratorium Analizy Wody i Ścieków
ul. 21 Stycznia 34, 14-100 Ostróda
Laboratorium Analizy Wody
Laboratorium Analizy Ścieków
ul. 21 Stycznia 34, 14-100 Ostróda
Tyrowo 104, 14-100 Ostróda
t/f 89 642 91 73, t.89 670 97 29
t 89 646 72 12, 89 642 87 67 f 89 646 71 43
ZLECENIE WYKONANIA BADANIA WODY, ŚCIEKÓW I OSADÓW ŚCIEKOWYCH
Zleceniodawca: ………………………………………………….………………………………….…
………….……………………………………………………………………….……………………….
Adres: ………………………………….…………………………………………….…………………
Data wystawienia zlecenia:
………………………………
Tel.: ………….…… Fax: ………….……… NIP …………...……. e-mail …………………………
Numer zlecenia:
Sprawozdanie z badań przesłać: faksem
………………………………
na adres: jw.
e-mail
odbiór w laboratorium
pocztą
lub …………………………………………………………….…………………....
Zakres zlecenia i badań *:
Badania chemiczne i fizyczne wody w zakresie podanym w załączniku nr 1.
Badania mikrobiologiczne wody w zakresie podanym w załączniku nr 2.
Badania chemiczne i fizyczne wody, ścieków i osadów ściekowych w zakresie podanym w załączniku nr 3.
Badania wykonywane przez podwykonawcę w zakresie podanym w załączniku nr 4.
Pobieranie próbek wody do badania chemicznego i fizycznego.
Pobieranie próbek wody do badania mikrobiologicznego.
Pobieranie próbek ścieków do badania chemicznego i fizycznego.
Punkt pobierania próbki: ………………………………................……………………………………………………………………………
…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………...…..
[opis punktu pobierania, np. studnia / wodociąg , adres, numer działki]
Data pobierania / dostarczenia: …………………….… Ilość próbek: …..……… Ocena jakości wody wydawana przez PPIS:
Pobieranie i dostarczenie: laboratorium
zleceniodawca: plan pobierania
brak danych z pobierania próbek
Termin realizacji zlecenia: ≤ 10 dni roboczych od zarejestrowania próbki w laboratorium.
W przypadku próbek podzlecanych termin może ulec wydłużeniu.
Cel badania:
monitorowanie jakości wody/ścieków
identyfikacja zanieczyszczeń
brak informacji
Uwagi Zamawiającego: ……………………………………………………...………………………………………………………………....
Uwagi Laboratorium dotyczące próbki (stan dostarczenia/wygląd/zabezpieczenie): ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za pobieranie i transport próbek przez Zleceniodawcę. Informacje dotyczące sposobu
pobierania, opisu miejsca pobierania, czasie, itp. są informacjami pozyskanymi od Zleceniodawcy.
Wyniki badania odnoszą się wyłącznie do pobranej przez Laboratorium lub dostarczonej przez Zleceniodawcę próbki.
Pobieranie próbek, badania mikrobiologiczne wody oraz badania chemiczne i fizyczne wody oraz ścieków są zgodne z aktualnie
obowiązującymi przepisami prawnymi. W przypadku metod, które są inne niż wskazane w mającym zastosowanie przepisie prawa
Laboratorium stosuje oznaczenie [NR].
Laboratorium jest odpowiedzialne za pracę podwykonawcy, z wyjątkiem przypadków, kiedy podwykonawca został wskazany przez Zleceniodawcę.
Laboratorium zastrzega sobie możliwość zmiany podanej metodyki na metodykę równoważną (w przypadkach, gdy Zleceniodawca
nie wskazał jednoznacznie metodyki badań).
Metody badań i pobierania próbek zostały określone w załącznikach, które stanowią integralną część zamówienia.
Niepewność badania podawana jest zawsze na sprawozdaniu z badań.
Odstępstwa od w/w uzgodnień zostaną przekazane telefonicznie
/ e-mailowo , wymagają
/ nie wymagają
pisemnej akceptacji
Zleceniodawcy*.
Należność za usługę zostanie naliczona wg aktualnego cennika i uregulowana*: przelewem nie później niż 14 dni od otrzymania faktury
VAT
, na konto PWIK Ostróda Sp. z o.o.; Bank BGŻ S.A. Nr 19 2030 0045 1110 0000 0094 7550; w kasie przedsiębiorstwa
zapłacono gotówką
……………….. [zł brutto].
Oświadczenie:
Zleceniodawca zapoznał się z wytycznymi pobierania próbki.
Zostałem/am/ poinformowany/a/, że badania z obszaru nieuregulowanego prawnie są nieprzydatne do oceny zgodności.
Zostałem/am/ poinformowany/a/ o prawie do składania skarg/reklamacji na działalność Laboratorium.
Zostałem poinformowany o możliwości uczestnictwa w badaniach w charakterze obserwatora.
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez podwykonawcę badań wymienionych w załączniku nr 4.
Upoważniam PWiK Ostróda Sp. z o.o. do wystawienia faktury bez podpisu Zleceniodawcy.
Administratorem danych osobowych jest PWiK w Ostródzie z siedzibą w Tyrowie 104, 14-100 Ostróda. Dane przetwarzane są wyłącznie
w celu realizacji zlecenia, a ich podanie dobrowolne, przy czym niezbędne do realizacji umowy. Każdej osobie przysługuje dostęp
do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Potwierdzam powyższe dane. Akceptuję warunku współpracy zawarte w niniejszym zleceniu.
*- właściwe zakreślić.
Potwierdzenie przyjęcia do Laboratorium:
Zleceniodawca (czytelny podpis):
Data i podpis
Data i podpis