SKARBOWA: Bank Handlowy w Warszawie SA Nr 95 1030 1289

Załącznik do SO.0143.60.2011.ZGN7
Wałbrzych, dnia ………………………….
..............................................................................
imię i nazwisko właściciela budynków
..............................................................................
adres zamieszkania
..............................................................................
imię i nazwisko współwłaściciela budynków
................................................................................
adres zamieszkania
...............................................................................
imię i nazwisko współwłaściciela budynków
................................................................................
adres zamieszkania
STAROSTWO POWIATOWE
Wydział Gospodarki Nieruchomościami
Al. Wyzwolenia 24
58-300 W A Ł B R Z Y C H
Na podstawie art.6 ustawy z dnia 24 lutego 1989 r. o zmianie ustawy o ubezpieczeniu społecznym
rolników indywidualnych i członków ich rodzin oraz o zmianie ustawy o podatku rolnym (Dz. U. Nr 10,
poz.53), jako właściciele budynków znajdujących sie na działce gruntu, która wchodziła w skład
gospodarstwa
rolnego
przekazanego
na
rzecz
Skarbu
Państwa
decyzja
Nr
................................................................................z dnia ..............................................................................
wnoszę o przyznanie na własność działki nr .................................... obręb ...................................................
gmina ........................................................... na której te budynki zostały wzniesione.
Wymagane załączniki:
1. Decyzja o przekazaniu gospodarstwa rolnego na SP - załączono /nie załączono 
2. Potwierdzona kserokopia dowodu osobistego wnioskodawców – załączono /nie załączono 
3. Wypis z księgi wieczystej prowadzonej dla zabudowań z wpisem aktualnych właścicieli
w przypadku braku wpisu do wniosku załączyć postanowienie sadu o ustaleniu spadkobierców załączono /nie załączono 
Dowód zapłaty opłaty skarbowej (uiszczenie opłaty następuje w kasie organu podatkowego lub
bezgotówkowo na rachunek tego organu tj. Prezydent Miasta Wałbrzycha Nr rachunku: OPŁATA
SKARBOWA: Bank Handlowy w Warszawie SA Nr 95 1030 1289 0000 0000 9000 0098
- załączono /nie załączono 
..........................................................................
własnoręczny podpis wnioskodawcy
Wydanie decyzji administracyjnej podlega opłacie skarbowej
w wysokości 10 zł.- na podstawie: cześć I, pkt 53 załącznika do ustawy
z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 225, poz. 1635 z pózn.zm.)