Wniosek-Ankieta

Załącznik do Regulaminu naboru wniosków
w ramach projektu z zakresu odnawialnych źródeł energii
planowanych do realizacji
przez Gminę Brusy w latach 2017-2018
WNIOSEK
DOTYCZĄCY PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
pn. „Słońce źródłem pozyskiwania energii” planowanego do realizacji w ramach Poddziałania 10.3.1
Odnawialne źródła energii – wsparcie dotacyjne Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Pomorskiego na lata 2014-2020
Zwracam/y się z prośbą o wykonanie mikroinstalacji prosumenckiej wykorzystującej energię
elektryczną, pozyskiwaną z odnawialnego źródła energii na nieruchomości położonej na terenie Gminy
Brusy w miejscowości …………………………………………, ul. ………........………………………. nr …………. na działce
o numerze ewidencyjnym …………..., obręb ……………………
…………………………………..……… ..............................................
Podpis wnioskodawcy
Oświadczam/y, że na dzień złożenia wniosku dot. przystąpienia do projektu nie mamy nieuregulowanych
a wymagalnych zobowiązań wobec Gminy.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2016 r. poz. 992 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku,
ankiecie i oświadczeniu w celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich.
Data: ……………........
………………………………………… .........................................................
(czytelny/e podpis/y)
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r.,
poz. 1182 ze zm.) informuje się, że:
1) administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Miejski w Brusach,
2) Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji projektu związanego z budową
mikroinstalacji prosumenckich,
3) posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podanie danych osobowych jest dobrowolne i warunkuje możliwość uzyskania dofinansowania
na budowę mikroinstalacji prosumenckich.
W załączeniu:
1) oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane wraz ze zgodą na
realizację operacji bezpośrednio związanych z tą nieruchomością, w zakresie niezbędnym do
realizacji projektu budowy mikroinstalacji prosumenckich i przeprowadzanie wizji lokalnych,
2) ankieta gospodarstwa domowego dla projektu dotyczącego mikroinstalacji prosumenckich
w Gminie Brusy.
3) Kopie rachunków za energię elektryczną obejmujący okres ostatnich 12 miesięcy. W przypadku
oddania lokalu/budynku do użytkowania (nabycia nieruchomości) w okresie krótszym niż
12 miesięcy – faktury za ten okres. W przypadku nie posiadania faktur za ww. wskazane okresy –
obligatoryjnie ostatnią fakturę.
Załącznik nr 1 do wniosku
OŚWIADCZENIE
Ja/my, niżej podpisany/ni
1)………………………………………………………………………………………….……………
(imię i nazwisko)
………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………..…
(adres zamieszkania)
legitymujący/ca się dowodem osobistym nr …………………..………….………………………. wydanym przez
…………………………………………………………………………………………
2)…………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
legitymujący/ca się dowodem osobistym nr …………….……….………….……………………. wydanym przez
………………………………………………………………………………………
Oświadczam/my, że będąc właścicielem/współwłaścicielem* nieruchomości zabudowanej oznaczonej
w ewidencji gruntów i budynków jako działka/i nr ……………………
w obrębie ewidencyjnym …………………………………………, wyrażam/my zgodę na realizację operacji
bezpośrednio związanej z tą nieruchomością wraz z prawem do jej dysponowania na cele budowlane
i możliwością przeprowadzania wizji lokalnych budynku w zakresie niezbędnym do realizacji programu
budowy mikroinstalacji prosumenckich na terenie gminy Brusy.
Oświadczam/y, że zapoznałem/zapoznaliśmy się z treścią regulaminu naboru wniosków stanowiącym
załącznik do Zarządzenia Nr 418/16 Burmistrza Brus z dnia 30 listopada 2016 roku i nie wnoszę/wnosimy
uwag co do jego treści.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233
Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej
oraz w niniejszym wniosku dot. przystąpienia do projektu pn. „Słońce źródłem pozyskiwania energii”.
……………..…………………………………………
(data i czytelny podpis)
………………………………………………………..
(data i czytelny podpis)
*) niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2 do wniosku
ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO
dla projektu dotyczącego mikroinstalacji prosumenckich w Gminie Brusy
Imię i nazwisko:
Adres:
Nr telefonu, e-mail:
Numer działki i obrębu
ewidencyjnego:
I. Charakterystyka obiektów budowlanych objętych projektem
Wyszczególnienie
Obiekt
Budynek jednorodzinny / lokal mieszkalny
Powierzchnia użytkowa budynku/lokalu mieszkalnego
Rodzaj budynku, na którym zostanie zainstalowana instalacja
fotowoltaiczna (budynek mieszkalny/gospodarczy – dopuszcza
się możliwość montażu paneli fotowoltaicznych tylko na jednym
budynku)
Posiadany tytuł prawny do obiektu/ów
Budynek jest wpisany do rejestru zabytków
Własność / współwłasność / prawo
użytkowania wieczystego*
TAK / NIE*
Budynek jest pokryty materiałem zawierającym azbest
TAK / NIE*
Budynek posiada mikroinstalację fotowoltaiczną
Budynek posiada lub będzie posiadał (najpóźniej w dniu podpisania
umowy o której mowa w pkt. VII niniejszego Regulaminu) taryfę
energii elektrycznej G11, G12 lub G12W
Miejsce montażu (dach, fasada pionowa, inne…) oraz
powierzchnia możliwa do przeznaczenia pod montaż instalacji w
[m2]
Dach płaski lub nachylenie płaszczyzny na: południe, wschód,
zachód, południowy zachód, inne)
Rodzaj pokrycia dachowego (np. blacha, dachówka)
TAK / NIE*
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość
TAK / NIE*
Proponowana przez inwestora moc systemu PV (panele
fotowoltaiczne) - w zależności od rocznej ilości zużytej energii
elektrycznej (np. w ostatnich 12 miesięcy zużyto 2000 do
2500kWh - moc instalacji 2kWp, od 2501 do 3500 kWh moc
instalacji 3kWp, itd).
Należy przyjąć, że instalacja 1 kWp zajmuje ok. 7 m2 powierzchni
(4 panele po mocy nominalnej 250Wp).
*) niepotrzebne skreślić
2 kWp / 3 kWp / 4 kWp / 5 kWp*
II. Zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym na podstawie rachunków za energię - za
okres ostatnich 12 miesięcy (licząc od daty złożenia wniosku w ramach niniejszego konkursu)
Zużycie w okresach rozliczeniowych (1) - za okres ostatnich 12 miesięcy
(licząc od daty złożenia wniosku w ramach niniejszego konkursu)
Wyszczególnienie
Zużycie szacowane [kWh]
Zużycie rzeczywiste [kWh]
(jeżeli dotyczy)
Razem w roku
Uzasadnienie szacowanego zużycia energii (jeżeli dotyczy)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Przyłącze energetyczne: TAK / NIE*
Instalacja elektryczna w obiekcie jest trójfazowa: TAK / NIE*
Moc umowna (przyłączeniowa) (2) ……… kW
*) niepotrzebne skreślić
(1)
zużycie podać zliczając dane z rachunków za energię elektryczną (na podstawie przedstawionych
rachunków dołączonych do wniosku). W przypadku oddania lokalu/budynku do użytkowania (nabycia
nieruchomości) w okresie krótszym niż 12 miesięcy – faktury za ten okres (w takim przypadku należy
obliczyć szacunkowo zużycie energii za okres 12 miesięcy). W przypadku nie posiadania faktur za ww.
wskazane okresy – obligatoryjnie ostatnią fakturę (w takim przypadku należy obliczyć szacunkowo
zużycie energii za okres 12 miesięcy) lub szacunkowe obliczenie zakładanego zużycia energii.
(2)
Moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażana
w „kW”. Często występuje w fakturach za energię pod pozycją „moc umowna” lub w pozycji „ilość” przy
opłacie sieciowej stałej lub opłacie przejściowej.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adnotacje urzędowe:
Nr ankiety: …………………………….
Data i czas złożenia wniosku: ......................................................
Zweryfikował pod względem formalnym: …………………………………………………………..……..…………………
Wniosek zawiera braki TAK/NIE
Termin uzupełnienia braków ......................................
Podpis osoby weryfikującej wniosek ………………………………………….