WNIOSEK UBEZPIECZENIOWY „Bezterminowe Ubezpieczenie na

WYPEŁNIJ WNIOSEK I ODEŚLIJ GO DO 4LIFE DIRECT
Ubezpieczyciel Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited zarejestrowany na Gibraltarze w Rejestrze Spółek (Companies House)
pod numerem 101001, z siedzibą na Gibraltarze, działający na podstawie zezwolenia wydanego przez Komisarza ds. Ubezpieczeń zgodnie
z przepisami obowiązującej na Gibraltarze Ustawy o Spółkach Ubezpieczeniowych z 1987 roku. W imieniu i na rzecz Ubezpieczyciela działa
agent ubezpieczeniowy 4Life Direct sp. z o. o. zarejestrowana przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000313549, NIP 9512263500, kapitał zakładowy w wysokości 1.000.000 złotych.
KOD UBEZPIECZENIA
MD/OWU/v1/25.08.2013
WNIOSEK UBEZPIECZENIOWY „Bezterminowe Ubezpieczenie na Życie”
ZŁ
SKŁADKA CAŁKOWITA:
ZŁ
UMOWY DODATKOWE
GWARANCJA SZYBKIEJ WYPŁATY ŚWIADCZENIA
www
SUMA UBEZPIECZENIA:
PODWÓJNE ŚWIADCZENIE WYPADKOWE
POWIADOMIENIA SMS
UBEZPIECZONY
1 (osoba
objęta
ochroną)
proszę zweryfikować
poprawność
danych
i podpisać
siępolu
w polu
oznaczonym
cyfrą
UBEZPIECZAJĄCY
(płatnik
składek
/ właściciel
polisy) proszę
uzupełnićponiższych
poniższe dane
i podpisać
się w
oznaczonym
cyfrą
1 1
PESEL:
Imię i nazwisko:
1
Adres:
Miasto (poczta):
Kod pocztowy:
Telefon stacjonarny:
Data urodzenia:
Telefon komórkowy:
Obywatelstwo:
E-mail:
Nr dowodu osobistego/ paszportu:
UBEZPIECZONY (osoba objęta ochroną) proszę uzupełnić poniższe dane i podpisać się w polu oznaczonym cyfrą 2
2
Imię i nazwisko:
PESEL:
Telefon komórkowy:
Telefon stacjonarny:
Data urodzenia:
UBEZPIECZONY (współmałżonek) proszę uzupełnić poniższe dane i podpisać się w polu oznaczonym cyfrą 3
3
Imię i nazwisko:
PESEL:
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
Data urodzenia:
UPOSAŻENI (Proszę wpisać poniżej dane osób uposażonych, pamiętając aby wybrane procenty alokacji świadczenia dawały w sumie 100%)
Imię i nazwisko:
Stopień pokrewieństwa:
Data urodzenia:
Procent alokacji:
Imię i nazwisko:
Stopień pokrewieństwa:
Data urodzenia:
Procent alokacji:
Imię i nazwisko:
Stopień pokrewieństwa:
Data urodzenia:
Procent alokacji:
Chcąc uposażyć w swojej polisie instytucję należy wpisać odpowiednio: Nazwę instytucji wraz z adresem jej siedziby w polu „Imię i nazwisko” oraz NIP instytucji w polu „Data urodzenia”.
Chcąc uposażyć większą liczbę osób/ instytucji proszę dołączyć dane kolejnych osób/ instytucji na dodatkowej kartce opatrzonej datą i podpisanej przez osoby ubezpieczone i ubezpieczającego.
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO
Upoważniam nieodwołalnie każdego lekarza, personel medyczny, zakłady opieki zdrowotnej oraz inne instytucje, które udzielają świadczeń
zdrowotnych do udzielania Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited z siedzibą na Gibraltarze informacji o moim stanie zdrowia, chorobach,
zabiegach i operacjach medycznych oraz wszystkich innych informacji potrzebnych do ustalenia prawa do świadczenia wynikającego z umowy
ubezpieczenia lub wysokości tego świadczenia, w tym także informacji o przyczynie śmierci. Niniejsze upoważnienie obowiązuje także po mojej
śmierci. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia są prawdziwe, wyczerpujące i prawidłowo zapisane.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: (a) przez Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited z siedzibą
na Gibraltarze oraz podmioty, którym zlecają wykonanie czynności niezbędnych do wykonywania umów Ubezpieczenia; (b) przez 4Life Direct
sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie. Zostałem poinformowany, że podanie moich danych jest dobrowolne, mam prawo dostępu do treści moich
danych oraz ich poprawiania. Oświadczam, iż otrzymałem Ogólne Warunki Ubezpieczenia „Bezterminowe Ubezpieczenie na Życie” z dnia 25
sierpnia 2013 i że zapoznałem się z ograniczeniami i wyłączeniami odpowiedzialności Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited.
PODPISZ TUTAJ
1
Podpis Ubezpieczającego
2
Podpis Ubezpieczonego
3
Podpis drugiego Ubezpieczonego
Data
WYPEŁNIJ I PODPISZ PONIŻSZĄ ZGODĘ
I ODEŚLIJ JĄ DO NAS
Masz pytania?
Zadzwoń do nas!
22 354 50 00
Chcesz oszczędzać pieniądze każdego miesiąca?
Skorzystaj z Polecenia Zapłaty!
Nigdy nie będziesz musiał stać w kolejkach!
Twój bank w wygodny dla Ciebie sposób będzie automatycznie realizować
comiesięczne płatności Twoich składek.
Co miesiąc oszczędzasz pieniądze
Jeśli wybierzesz płatność Polecenia Zapłaty Twoja składka miesięczna będzie o 3 zł niższa.
Nie musisz pamiętać o terminie płatności
Dzięki Poleceniu Zapłaty możesz być spokojny wiedząc, że Twoje składki są zawsze opłacone
na czas i wciąż posiadasz swoją wartościową ochronę ubezpieczenową.
Możesz wybrać dowolny dzień miesiąca, w którym składka będzie pobierana z konta
To Ty decydujesz o tym w którym dniu każdego miesiąca składka będzie pobierana z Twojego konta.
Jak wypełnić Zgodę? To bardzo proste!
WPISZ
SWOJE DANE
WPISZ NUMER
RACHUNKU BANKOWEGO
WPISZ DZISIEJSZĄ DATĘ
I MIEJSCOWOŚĆ
PAMIĘTAJ
O PODPISANIU ZGODY
ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU
Niniejszym wyrażam zgodę podmiotowi: 4Life Direct sp. z o.o., ul. Puławska 405, 02-801 Warszawa
na obciążanie w drodze polecenia zapłaty wsazanego niżej rachunku bankowego kwotami wynikającymi z moich zobowiązań,
w umownych terminach zapłaty zgodnie z terminem opłaty składki z tytułu ubezpieczenia
Identyfikator odbiorcy:
9 5 1 2 2 6 3 5 0 0
Identyfikator płatności:
4 L I F E D I R E C T
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla banku na obciążanie mojego rachunku bankowego przez wskazanego wyżej odbiorcę, w formie polecenia
zapłaty, z tytułu moich zobowiązań wobec 4Life Direct sp. z o.o. Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
1. IMIĘ I NAZWISKO ORAZ ADRES ZAMELDOWANIA (Wpisz imię i nazwisko oraz adres zameldowania posiadacza rachunku bankowego)
IMIĘ I NAZWISKO:
ADRES:
KOD:
MIEJSCOWOŚĆ:
2. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (Wpisz numer rachunku bankowego, którego chcesz użyć do opłacania składek)
3. DATA I MIEJSCOWOŚĆ (Wpisz dzisiejszą datę i miejcowość)
DATA:
MIEJSCOWOŚĆ:
4. PODPISZ ZGODĘ ZGODNIE ZE WZOREM NA KARCIE PODPISU ZŁOŻONEJ W BANKU
PODPISZ ZGODNIE ZE WZOREM
ZŁOŻONYM W BANKU