Wzór fiszki projektu pozakonkursowego

Załącznik 3. Wzór fiszki zgłoszeniowej
Część A Informacje ogólne
1
Nazwa projektu
2
Lokalizacja inwestycji woj./powiat/gmina
3
Uzasadnienie dla realizacji projektu w
trybie pozakonkursowym1
4
Przewidywany okres realizacji projektu2
5
Szacunkowy koszt całkowity w mln PLN
6
Szacunkowy koszt kwalifikowalny w mln
PLN3
Szacunkowa kwota dofinansowania w mln
PLN
Unijna i krajowa podstawa prawna
(podstawy prawne) zgodności pomocy
publicznej z rynkiem wewnętrznym UE/
Przyczyna uznania, że wsparcie nie
stanowi pomocy publicznej
Potencjalny beneficjent
7
8
9
data rozpoczęcia
kwartał/rok
data zakończenia
kwartał/rok
10 Koordynator projektu
11 Opis projektu
12 Wypełnienie celów POIiŚ4
13 Wskaźnik - nazwa5
Jednostka
Wartość bazowa
Wartość docelowa
14. Źródła finansowania w mln PLN
do
końca
2014
1
2
Wsparcie UE
(2+3+4)
FS
3
4
EFRR
EFS
1
2
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Razem
Zgodnie z pkt 93 i 94 niniejszego Systemu wyboru i oceny…….
Jako datę rozpoczęcia realizacji projektu należy rozumieć podpisanie głównego kontraktu na roboty
budowlane/dostawy/usługi. Datą zakończenia realizacji projektu jest uzyskanie pozwolenia na użytkowanie
inwestycji/odbiór głównych dostaw/usług w ramach projektu.
3
Informacja w tym zakresie powinna uwzględniać lukę finansową bądź ryczałt.
4
Opis , w jaki sposób i w jakim stopniu projekt przyczyni się do realizacji założonych celów szczegółowych
5
Zakładane efekty projektu wyrażone wskaźnikami - powiązane ze wskaźnikami na poziomie działania i osi priorytetowej
5
Wkład krajowy
ogółem (10+11)
6 Budżet państwa
7 Budżet
województwa
8 Budżet
pozostałych jst
9 inne środki
publiczne
10 Środki publiczne
ogółem
(6+7+8+9)
11 Krajowe środki
prywatne
12 Razem
(1+5)
Załącznik 3. – Wzór fiszki do kontraktu terytorialnego (zgodnie z zał. 1a do KT) wraz z opisem
1.
Nazwa przedsięwzięcia priorytetowego
Należy podać tytuł przedsięwzięcia (zgodnie z KT) oraz ewentualnie jego elementy (co składa się na całe
przedsięwzięcie).
2.
Podmiot odpowiedzialny za realizację przedsięwzięcia
Należy podać nazwę beneficjenta realizującego przedsięwzięcie (lider konsorcjum, jeżeli podmiotów jest więcej niż
jeden).
W zależności od przedsięwzięcia może to być: jednostka samorządowa lub rządowa (urząd gminy, urząd miasta, urząd
centralny), GDDKiA, zarządy dróg miejskich lub wojewódzkich, Urząd Morski, RZGW, spółka kolejowa (PKP PLK lub
inny zarządca infrastruktury, spółka przewozowa), zarząd portu morskiego, uczelnia wyższa, operator sieci
energetycznej, jednostka ochrony zdrowia lub inne.
W przypadku fiszek dla przedsięwzięć ogólnych, należy podać typy beneficjentów, tj. dla:
3.
•
przedsięwzięć dotyczących RANB
•
przedsięwzięć dotyczących centrów symulacji medycznej
•
przedsięwzięć dotyczących termomodernizacji placówek szkolnictwa wyższego - należy podać listę placówek,
gdzie realizowane jest przedsięwzięcie z podziałem na województwa
•
przedsięwzięć dotyczących szkolnictwa wyższego
•
przedsięwzięć dotyczących realizacji ZIT – należy wskazać właściwy Związek ZIT jako podmiot koordynujący
oraz typy beneficjentów
•
przedsięwzięć dotyczących sieci energetycznych (z zakresu realizacji Project Pipeline dla sektora energetyki).
Opis przedsięwzięcia w kontekście proponowanych celów
W opisie przedsięwzięcia należy wskazać:
4.
•
jakie cele wskazane w kontrakcie terytorialnym (art. 5 KT) dane przedsięwzięcie będzie realizować i w jaki
sposób (w przypadku trudności z przypisaniem celów z art. 5 należy określić cele w sposób indywidualny
odnosząc się do właściwego dokumentu strategicznego – np. Strategii Rozwoju Województwa);
•
zakres rzeczowy przedsięwzięcia;
•
przewidywane rezultaty.
Obszar tematyczny realizacji przedsięwzięcia
Należy wskazać jaki obszar tematyczny / obszary tematyczne obejmuje dane przedsięwzięcie, np. infrastruktura
drogowa/kolejowa/wodna/lotnicza, energetyka, ciepłownictwo, ochrona środowiska, gospodarka odpadowa,
gospodarka wodno-ściekowa, ochrona zdrowia, szkolnictwo wyższe (w tym infrastruktura naukowa), kultura
i dziedzictwo narodowe, sport, edukacja, rynek pracy, inne.
5.
Obszar realizacji przedsięwzięcia (wskazać właściwe OSI, jeśli przedsięwzięcie je obejmuje)
Należy podać zakres terytorialny realizacji przedsięwzięcia oraz rodzaj terytorium (OSI, jeżeli obejmuje), np. całe
województwo / wybrane miejsce/miejsca na terenie województwa, obszar miejski, wiejski, miejski/wiejski
zdegradowany (rewitalizacja), przygraniczny, o niskim dostępie do usług publicznych i o niskim poziomie rozwoju,
ewentualnie inne.
6.
Miejsce realizacji przedsięwzięcia
Należy wskazać nazwę gminy/miasta gdzie przedsięwzięcie jest lub będzie realizowane. W przypadku przedsięwzięć
liniowych np. ciągów dróg, szlaków wodnych, sieci energetycznych itp. – należy podać gminy na terenie których
przedsięwzięcie jest lub będzie realizowane. Jeśli nie ma jeszcze wyznaczonego przebiegu inwestycji, należy wpisać
taką właśnie informację.
7.
Stan zaawansowania prac przygotowawczych/realizacji
Należy wskazać na jakim etapie realizacji jest dane przedsięwzięcie: jakie elementy zostały zrealizowane oraz jakie
pozostały do realizacji (w tym uzyskane decyzje administracyjne, stan uzgodnień). W przypadku braku rozpoczęcia
realizacji przedsięwzięcia należy wskazać stan zaawansowania prac przygotowawczych oraz planowane do podjęcia
działania. Jeśli nie są prowadzone żadne prace należy to wskazać z ew. wyjaśnieniem przyczyn.
W przypadku fiszek ogólnych należy opisać założenia mechanizmu wsparcia oraz zasady na których podmioty będą
mogły ubiegać się dofinansowanie, np. informacje o konkursach, warunkach dofinansowania itp.
8.
Orientacyjny całkowity koszt realizacji przedsięwzięcia
Należy podać całkowitą wartość brutto (orientacyjną jeśli nie jest znana konkretna kwota).
W przypadku fiszek ogólnych należy podać kwotę alokacji na realizację całego przedsięwzięcia oraz w podziale na
poszczególne województwa w przypadku fiszek odnoszących się do przedsięwzięć realizowanych w kilku
województwach.
9.
Źródła finansowania przedsięwzięcia
Należy określić planowane wydatkowanie środków ze wskazaniem źródeł finansowania (jeśli są określone)
z podziałem na lata (jeśli możliwe).
W przypadku przedsięwzięć, przy których w warunkach realizacji wskazano tryb konkursowy, należy wskazać
potencjale źródła finansowania i orientacyjny rozkład środków finansowych w podziale na lata operując pojęciami
„pierwszy rok realizacji inwestycji”, „drugi rok realizacji inwestycji” itp.
Dla przedsięwzięć ogólnych przy rozkładzie środków finansowych w podziale na lata można również operować
pojęciami „pierwszy rok realizacji inwestycji”, „drugi rok realizacji inwestycji” itp.
Wzór Formularza Koncepcji Kontraktu Samorządowego
PROJEKT – wersja z 28 kwietnia 2015 r.
Data wpływu Koncepcji Kontraktu Samorządowego do Urzędu Marszałkowskiego Województwa
Zachodniopomorskiego
Tytuł Koncepcji Kontraktu Samorządowego
I.
Część I
A. Informacje ogólne o Koncepcji Kontraktu Samorządowego
A.1. Zakres geograficzny obszaru objętego Koncepcją Kontraktu Samorządowego
(należy wskazać gminy i ewentualnie powiaty objęte Koncepcją Kontraktu Samorządowego;
ewentualnie wskazanie gmin/powiatów w formie graficznej)
A.2. Główne tezy diagnostyczne
(należy wskazać główne tezy diagnostyczne w formie krótkich stwierdzeń)
A.2.1 Główne tezy diagnostyczne w zakresie sytuacji gospodarczej obszaru objętego
Koncepcją Kontraktu Samorządowego
A.2.2 Główne tezy diagnostyczne w zakresie sytuacji społecznej obszaru objętego Koncepcją
Kontraktu Samorządowego
A.2.3 Główne tezy diagnostyczne w zakresie sytuacji infrastrukturalnej obszaru objętego
Koncepcją Kontraktu Samorządowego
A.3 Główne potencjały i bariery obszaru objętego Koncepcją Kontraktu Samorządowego
A. 3.1. Potencjały i bariery w zakresie w zakresie sytuacji gospodarczej obszaru objętego
Koncepcją Kontraktu Samorządowego
A.3.2. Potencjały i bariery w zakresie w zakresie sytuacji społecznej obszaru objętego
Koncepcją Kontraktu Samorządowego
A.3.3. Potencjały i bariery w zakresie w zakresie sytuacji infrastrukturalnej obszaru objętego
Koncepcją Kontraktu Samorządowego
A.4 Uzasadnienie delimitacji obszaru objętego Koncepcją Kontraktu Samorządowego
(należy wskazać jakie przesłanki przesądziły o włączeniu gmin/powiatów do obszaru
objętego KS, np. ze względu na występowanie wspólnych potencjałów (wskazać jakich),
występowanie wspólnych problemów/deficytów (wskazać jakich), występowanie powiązań
funkcjonalnych (wskazać jakich); uzasadnienie należy odnieść do konkretnych obszarów)
B. Forma realizacji Koncepcji Kontraktu Samorządowego
B.1. Forma prawna realizacji Koncepcji Kontraktu Samorządowego
(należy wskazać w jakiej formule prawnej JST planują podjąć współpracę w celu wdrożenia
KS (przykładowe formy współpracy to: stowarzyszenie, związek, porozumienie, umowa
partnerstwa, spółka prawa handlowego, itp.)
B.2 Sposób reprezentacji podmiotów
(należy wskazać sposób reprezentacji podmiotów wraz z wskazaniem danych kontaktowych;
zakłada się, że konsultacje i wymiana korespondencji będzie prowadzona z jednym –
wskazanym przez grupę JST podmiotem lub reprezentantem; na etapie podpisywania umowy
i realizacji kontraktu wymagane będzie faktyczne sformalizowanie formy partnerstwa i
sformułowanie czytelnych zasad przepływu informacji pomiędzy partnerami)
B.4 Analiza ryzyk związanych z zaniechaniem / brakiem realizacji poszczególnych
przedsięwzięć priorytetowych
C. Kluczowe branże gospodarcze Koncepcji Kontraktu Samorządowego
C. 1. Kluczowe branże
C.1.1. Zidentyfikowane podmioty gospodarcze o największym potencjale rozwojowym
C.1.2. Kluczowe branże gospodarcze na obszarze Koncepcji Kontraktu Samorządowego
(bazując na informacjach część I sekcja A należy dokonać wyboru wiodących (kluczowych)
branż, wokół których będą koncentrowane zasoby w ramach KS, oraz uzasadnić ten wybór;
wybór winien uwzględniać rolę kluczowych przedsiębiorców zlokalizowanych na obszarze
objętym KS)
C.1.3. Potencjały dla rozwoju kluczowych branż gospodarczych na obszarze objętym
Koncepcją Kontraktu Samorządowego
C.1.4. Bariery, które mogą niekorzystnie wpływać na rozwój kluczowych branż gospodarczych na
obszarze objętym Koncepcją Kontraktu Samorządowego
C.2. Kluczowe branże gospodarcze w odniesieniu do Regionalnych Specjalizacji
Województwa Zachodniopomorskiego
D. Cele rozwojowe Koncepcji Kontraktu Samorządowego i proces ich identyfikacji
D.1. Cele rozwojowe Koncepcji Kontraktu Samorządowego
(należy wskazać cele rozwojowe, które zostaną osiągnięte dzięki wdrożonym projektom, z
wykorzystaniem metody SMART oraz spójne z tezami wskazanymi Części I sekcja A)
D.2. Zgodność celów rozwojowych Koncepcji Kontraktu Samorządowego z właściwymi
Działaniami RPO WZ 2014-2020 oraz z wskaźnikami Działań RPO WZ 2014-2020
dedykowanym Kontraktom Samorządowym
D.3. Oczekiwane rezultaty planowane do osiągnięcia dzięki wdrożeniu projektów objętych
Koncepcją Kontraktu Samorządowego
(należy przedstawić planowane rezultaty ze szczególnym uwzględnieniem sfery
gospodarczej; należy zachować spójność pomiędzy celami, opisem efektów realizacji celów i
wskaźnikami; wskazane rezultaty winny być wiarygodne, realne do osiągnięcia i adekwatne
do przyjętych celów rozwojowych)
D.4. Opis partnerów społecznych i gospodarczych, którzy brali udział w formułowaniu celów
KKS
(należy wskazać partnerów społecznych i gospodarczych, którzy brali udział w formułowaniu
celów rozwojowych oraz określić ich rolę w procesie tworzenia i realizacji Koncepcji
Kontraktu Samorządowego (w szczególności kluczowych dla realizacji KKS interesariuszy))
II.
E.
Część II
Fiszka projektu priorytetowego
E.1. Tytuł projektu priorytetowego
E.2. Działanie, w ramach którego projekt jest planowany do realizacji (na podstawie SzOOP RPO WZ)
E.3. Podmiot odpowiedzialny za realizację projektu priorytetowego
E.4. Opis projektu priorytetowego
E.5. Cele realizacji projektu priorytetowego
(spójne celami rozwojowymi opisanymi w Części I sekcja D) oraz celami Działania wskazanego w punkcie
A.2 powyżej; należy również uwzględnić konieczność zachowania komplementarności z pozostałymi
projektami priorytetowymi)
E.6. Okres realizacji projektu priorytetowego
(należy podać miesiąc i rok rozpoczęcia projektu oraz miesiąc i rok zakończenia projektu)
E.7. Wskaźniki produktu oraz wskaźniki rezultatu bezpośredniego (na podstawie SzOOP RPO WZ)
E.8. Stan zaawansowania prac przygotowawczych/ realizacji projektu priorytetowego
E.9. Czynniki ryzyka realizacji projektu priorytetowego
E.10. Wydatki oraz źródła finansowania
Wydatki
Wydatki ogółem
Wydatki niekwalifikowane w zł
W tym VAT
Wydatki kwalifikowane w zł
W tym VAT
Wnioskowane dofinansowanie w zł
Dofinansowanie ze środków publicznych
w ramach działania 1.4 jako % wydatków
kwalifikowanych
Źródła finansowania
Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę
Wnioskowane dofinansowanie
Inne źródła finansowania
Źródła finansowania razem
E.11. Miejsce realizacji oraz zasięg oddziaływania projektu priorytetowego
(należy wskazać miejsce realizacji projektu priorytetowego wraz z zasięgiem oddziaływania)
E.12. Grupa docelowa przedsięwzięcia
(należy wskazać grupą docelową odpowiednią do danego działania SzOOP RPO WZ)
E.
Część III
F.
Fiszka projektu komplementarnego
F.1 Tytuł projektu komplementarnego
F.2 Komplementarność z projektem priorytetowym
(należy wskazać z którym projektem priorytetowym opisanym w Części II dany projekt jest powiązany i
na czym to powiązanie polega)
F.3. Podmiot odpowiedzialny za realizację projektu komplementarnego
F.4. Opis projektu komplementarnego
F.5 Cele realizacji i oczekiwane rezultaty projektu komplementarnego
(cele projektu komplementarnego winny być spójne z celem/celami KKS opisanymi w części I)
F.6. Okres realizacji projektu komplementarnego
(należy podać miesiąc i rok rozpoczęcia projektu oraz miesiąc i rok zakończenia projektu)
F.7. Stan zaawansowania prac przygotowawczych/ realizacji projektu komplementarnego
F.8. Miejsce realizacji oraz zasięg oddziaływania projektu komplementarnego
(należy wskazać miejsce realizacji projektu komplementarnego wraz z zasięgiem oddziaływania)