Wniosek o zwrot faktycznie poniesionych kosztów zakwaterowania

imię i nazwisko ..............................................................................
adres zamieszkania .......................................................................
nr telefonu ........................................................................................
PESEL ...............................................................................................
Starosta Powiatu Starogardzkiego
Powiatowy Urząd Pracy
ul. Kanałowa 3
83-200 Starogard Gdański
tel. (58) 72 707 11 wew.35
(starogardgdanski.praca.gov.pl)
......…………...…….………….
(znak sprawy w rejestrze PUP)
Wniosek o zwrot faktycznie poniesionych kosztów zakwaterowania
w miesiącu ............................................................... 201......... roku
Zgodnie z art. 45 ust. 2, art. 108 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016r., poz. 645)
wnoszę o zwrot z Funduszu Pracy poniesionych przeze mnie kosztów zakwaterowania
w …………………………………….……………………………………………………………………………...…………………..…………………….
(adres wynajętego mieszkania / adres i nazwa hotelu)
za miesiąc ……………………………………………. w wysokości ………………………………………… zł
słownie ………………………………………………………………………………………………........................ zł.
Kwota powyższa wynika z poniesionych kosztów zakwaterowania w hotelu/ wynajętym mieszkaniu* w rozliczanym
miesiącu, w związku z podjętym na podstawie skierowania przez PUP w Starogardzie Gdańskim zatrudnieniem, inną
pracą zarobkową, stażem, przygotowaniem zawodowym dorosłych* w ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(adres miejsca pracy / stażu / przygotowania zawodowego dorosłych)
Jednocześnie oświadczam, że:
 za rozliczany miesiąc uzyskałem/łam wynagrodzenie brutto (dotyczy tylko osób, które podjęły zatrudnienie lub inną
pracę zarobkową) w wysokości ......................................................................................... zł
słownie .................................................................................................................................................................................................................. zł;


nadal pozostaję w zatrudnieniu / wykonuję inną pracę zarobkową / odbywam staż / odbywam przygotowanie
zawodowe dorosłych;*
nie wypowiedziałem/łam umowy o pracę /
wypowiedziałem/łam umowę o pracę.*
Przyznany zwrot kosztów proszę przekazać:
przelewem na mój rachunek bankowy nr .................................................................................................................................................................
_____________________
* właściwe podkreślić
Zgodnie z art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu
Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe.
......................................................................................................
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
Wymagane załączniki:
1) Zaświadczenie od pracodawcy potwierdzające kontynuację zatrudnienia oraz wysokość otrzymanego wynagrodzenia za pracę
brutto za miesiąc rozliczeniowy (dotyczy osób, które podjęły zatrudnienie).
2) Uwierzytelniona przez pracodawcę kserokopia listy obecności za miesiąc, którego dotyczy zwrot.
3) Dokumenty potwierdzające dokonanie zapłaty czynszu za dany miesiąc: przelew, przekaz, rachunek z potwierdzeniem zapłaty
(uwaga!!! odręczne pokwitowanie odbioru zapłaty przez wynajmującego nie stanowi wystarczającego potwierdzenia zapłaty
czynszu) bądź oryginał rachunku potwierdzający poniesione koszty zakwaterowania w hotelu w miesiącu rozliczeniowym.
4) Inne dokumenty wskazane przez Urząd.