wniosek o przyznanie zasiłku

Załącznik nr 2
do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym
dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta i Gminy Góra Kalwaria
Nr ewidencyjny wniosku: (Wypełnia organ przyjmujący wniosek)
ZPOiKF/43712/.................................................
Burmistrz Miasta i Gminy
Góra Kalwaria
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLENGO W ROKU SZKOLNYM ………………..
Wniosek składa ( zaznaczyć X właściwą rubrykę)
rodzic / opiekun prawny
ucznia
pełnoletni
uczeń
1. Dane osoby składającej wniosek
Imię i nazwisko
dyrektor szkoły, do której
uczęszcza uczeń
Nr telefonu
Adres
I. DANE UCZNIA
1. Dane osobowe ucznia
Nazwisko ucznia
Imiona ucznia
Imię i nazwisko ojca/
prawnego
opiekuna
Imię i nazwisko matki /
prawnego opiekuna
PESEL ucznia
Data i miejsce urodzenia
2. Adres stałego zameldowania ucznia
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Poczta
3. Adres zamieszkania ucznia ( wypełnić w przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania ucznia)
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Poczta
II. INFORMACJA O SZKOLE , W KTÓREJ UCZEŃ POBIERA NAUKĘ
Nazwa szkoły
Miejscowość
Ulica
Kod pocztowy
Klasa:
III. DANE UZUSADNIAJĄCE PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
1. Data zajścia zdarzenia losowego ( należy dołączyć dokumenty potwierdzające zajście zdarzenia losowego)
2. Wyjaśnienie trudnej sytuacji materialnej rodziny wynikłej z powodu zdarzenia losowego, które
wystąpiło w terminie nie dłuższym niż 2 miesiące przed złożeniem wniosku.
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
1
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
3. Rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej*
(WYPEŁNIA OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ)
TAK
NIE
……………………………….
pieczęć
1. Zaświadcza się, że rodzina Pani/Pana ……………………..…………………………………………….…
kwalifikuje się do pomocy zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004roku /Dz.
U. nr 64 poz. 593 z późn. zm / oraz dochód netto na jednego członka rodziny wynosi:
………………….. zł
……………………………….
pieczątka i podpis
W PRZYPADKU RODZINY, KTÓRA KORZYSTA ZE ŚWIADCZEŃ PIENIĘŻNYCH Z POMOCY SPOŁECZNEJ,
CZYLI KWALIFIKUJE SIĘ DO POMOCY ZGODNIE Z ART. 8 USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ Z DNIA
12 MARCA 2004ROKU
DO WNIOSKU NIE ZAŁĄCZA SIĘ ŻADNYCH INNYCH ZAŚWIADCZEŃ O WYSOKOŚCI DOCHODÓW !!!
( WYPEŁNIĆ JEŚLI RODZINY NIE DOTYCZY PUNKT 1)
……………………………….
pieczęć
2. Zaświadcza się, że rodzina Pani/Pana…………………………………………………….. ……………
pobrała w miesiącu …………………….. następujące świadczenia:
…………………………………. - …………..zł
…………………………………. - …………..zł
…………………………………. - …………..zł
…………………………………. - …………..zł
…………………………………. - …………..zł
…………………………………. - …………..zł
*wpisać miesiąc poprzedzający złożenie wniosku
……………………………….
pieczątka i podpis
2
4. Dane o dochodach rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku ( w przypadku utraty dochodu
z miesiąca łożenia wniosku) /art. 8 ustawy z dnia 12.03.2004r. o pomocy socjalnej Dz. U. Nr 64, poz. 593/
Oświadczam, że rodzina składa się z następujących osób i w podanym wyżej okresie dochody członków
rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, wynosiły:
Lp. Imię i nazwisko
Data
Miejsce pracy - nauki Stopień
Wysokość dochodu
urodzenia
pokrewieństwa w zł
1
,
2
,
3
,
4
,
5
,
6
,
7
,
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego w miesiącu ………………….…..
wynosi ................................ zł
IV. WNIOSKOWANA FORMA ZASIŁKU SZKOLNEGO INNA NIŻ PIENIĘŻNA
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym 1
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
/wpisać proponowany rodzaj pomocy rzeczowej/
Numer rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowy rodziców ucznia (opiekunów prawnych) lub pełnoletniego
ucznia, na który można przekazać przyznany zasiłek szkolny
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy
materialnej. /zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101
poz. 926, tekst jednolity z póż. zm)/
Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.
................................................
data
................................................................................................
podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica /opiekuna prawnego ucznia
niepełnoletniego/ albo dyrektora
1
za pomoc rzeczową o charakterze edukacyjnym uznaje się np. podręczniki, zeszyty, plecaki, przybory szkolne, słowniki,
atlasy, obuwie sportowe, dresy.
3
POUCZENIE
1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji
materialnej z powodu zdarzenia losowego.
2. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków
związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz
lub kilka razy w roku, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego.
3. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej
pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o
świadczeniach rodzinnych czyli 320 zł
4. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia
zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku.
5. Zasiłek szkolny może być przyznany w przypadku:
1) śmierci rodzica,
2) utraty mienia znacznej wartości,
3) nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu ucznia lub członków
jego rodziny ,
4) klęski żywiołowej,
5) nagłej, niezawinionej utraty pracy przez rodzica lub prawnego opiekuna,
6) inne nagłe okoliczności losowe, które mogą mieć wpływ na pogorszenie sytuacji
materialnej rodziny.
6. Warunkiem przyznania zasiłku szkolnego jest złożenie wniosku wraz z udokumentowaniem
okoliczności zdarzenia losowego opisanego na wniosku (zaświadczenie z Policji, lekarskie, dokument
USC, inne)
7. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze
świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada
się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej,
Sposób udokumentowania dochodu rodziny (należy przedkładać zaświadczenia o uzyskanych
dochodach netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku):
• osoby pracujące- zaświadczenie z zakładu pracy o dochodach netto z miesiąca poprzedzającego
złożenie wniosku,
• osoby bezrobotne- zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o fakcie zarejestrowania i
pobierania lub nie zasiłku dla bezrobotnych,
• wszyscy – decyzja/ zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o pobieranych zasiłkach,
dodatku mieszkaniowym i świadczeniach rodzinnych itp., w tym zaliczka alimentacyjna. Do
dochodu nie wlicza się zasiłków celowych (jednorazowego pieniężnego świadczenia
socjalnego, obiadów),
• decyzja z ZUS lub KRUS ustalająca prawo do emerytury, renty lub innego świadczenia z
Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku
oraz kopia odcinka renty/emerytury lub wyciąg bankowy z miesiąca poprzedzającego złożenie
wniosku,
• pobierający inne stypendia- zaświadczenie ze szkoły lub uczelni o wysokości pobieranego
świadczenia,
• posiadający gospodarstwo rolne- zaświadczenie z Urzędu Gminy o ilości hektarów
przeliczeniowych (przyjmuje się, że z 1ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w
wysokości o której mowa w art.8 ust. 9 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej),
• osoby pobierające zasądzone alimenty od ojca/matki dziecka - decyzję sądu z wysokością
zasądzonych i pobieranych alimentów (potwierdzone przekazem pocztowym, wyciągiem
bankowym) /lub zaświadczenie komornika o nieściągalności alimentów,
• osoby prowadzące działalność gospodarczą zobowiązane są do przedstawienia informacji o
dochodach uzyskanych w roku poprzedzającym złożenie wniosku, np. w formie zaświadczenia
z Urzędu Skarbowego,
• oświadczenia rodziców o wysokości dochodów uzyskiwanych z prac dorywczych,
• oświadczenie o uzyskiwaniu innych dochodów (stała pomoc rodziny, darowizny, umowy o
4
dzieło, umowy zlecenia i inne nie wymienione wyżej).
5