Full text

Dane/pieczątka oddziału/szpitala kierującego
DANE KLINICZNE PACJENTA KIEROWANEGO
NA BIOPSJĘ NERKI
Terapia: m dializy m plazmafereza
m glikokortykosteroidy m immunosupresja, m NSAID
m diuretyki m ACE-inhibitory/blokery receptora (ARB)
m β-blokery m leki hipolipemizujące. Jeśli inne leki,
sprecyzuj........................................................................
Wzrost: .................... cm, masa ciała: ................... kg
DANE LABORATORYJNE:
Imię i nazwisko pacjenta: .......................... ...............
......................................................................................
PESEL: .........................................................................
Data biopsji (d./m./r.): ................................................
Cel biopsji:
m rozpoznanie choroby nerek
m monitorowanie skuteczności terapii/progresji
i przebiegu patologii nerek (kolejna biopsja)
Materiał pobrano do oceny w:
mikroskopie świetlnym: m tak, m nie
mikroskopie fluorescencyjnym: m tak, m nie
mikroskopie elektronowym: m tak, m nie
Kliniczne rozpoznanie choroby nerek:
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Początek choroby (m./r.): ..........................................
choroby nerek w rodzinie: tak m nie m
jeśli tak, sprecyzuj: ........................................................
Czy w przeszłości były wykonywane biopsje nerek?
Jeśli tak, sprecyzuj:
m data biopsji ...............................................................
m rozpoznanie...............................................................
ośrodek rozpoznający.....................................................
Przebieg aktualnej choroby nerek: m ostry
m przewlekły m brak danych
Niewydolność nerek: m gwałtownie postępująca
m ostra m przewlekła m bez niewydolności nerek
Zespół kliniczny: m z. nerczycowy m z. nefrytyczny
m bezobjawowy białkomocz m krwinkomocz/krwiomocz
Objawy kliniczne: m obrzęki m anemia m krwioplucie
m bóle stawowe m gorączka
Nadciśnienie tętnicze: m tak m nie m tak,
kontrolowane farmakologicznie,
Wartości: ................../................mm Hg
Inne choroby:
cukrzyca: m typ 1, m typ 2, m retinopatia
początek choroby .................................. (rok)................
m nowotwór złośliwy, m choroba reumatyczna
m nadużywanie leków, m zakażenie bakteryjne
m zakażenie wirusowe, m choroba niedokrwienna serca,
m miażdżyca, m choroby płuc, m choroby wątroby,
m schorzenia hematologiczne
m sprecyzuj ...................................................................
m ciąża do 6 m. przed ujawnieniem choroby
s152
Badanie krwi
płytki: m obniżone, m wysokie, m prawidłowe
stężenie kreatyniny: .......... mg/dl lub .................mol/l
eGFR: ...............................................................ml/min
stężenie białka całk.: ............................................g/dl
stężenie albumin: .................................................g/dl
stężenie cholesterolu:.......... mg/dl lub ........... mmol/l
ANCA: m C (PR3) m P (MPO) m ujemne m nie badano
ANA: m dodatnie, m ujemne, m nie badano
Anty-ds DNA: m dodatnie, m ujemne, m nie badano
Anty-GBM: m dodatnie, m ujemne, m nie badano
Dopełniacz:
C3: m obniżony, m prawidłowy, m nie badano
C4: m obniżony, m prawidłowy, m nie badano
Krioglobuliny: m tak, m nie, m nie badano
Paraproteiny: m dodatnie, m ujemne, m nie badano
jeśli obecne, sprecyzuj:...................................................
ASO: m podwyższone, m nie podwyższone,
m nie badano
Zakażenia: m HBV m HCV m HIV m EBV m CMV
Badanie moczu
m anuria, m oliguria, m prawidłowa diureza
m poliuria
Białkomocz: ............. g/24 h
m mikroalbuminuria
Osad: m makroskopowy krwiomocz, m krwinkomocz,
m bakteriuria, m dysmorficzne erytrocyty, m leukocyty,
m wałeczki
Długość nerek (USG):
m prawa ............. cm
m lewa............. cm
Pieczątka i podpis lekarza kierującego na biopsję
BIOPSJA PRZESZCZEPU NERKOWEGO – SKIEROWANIE DO BADANIA HISTOPATOLOGICZNEGO
Nazwisko i imię pacjenta
PESEL
Data biopsji
Data i godzina przyjęcia biopsji
Ośrodek wykonujący biopsję
Poprzednie biopsje (daty lub nr)
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Dane kliniczne
Który to przeszczep?
Data przeszczepienia (d./m./r.)
m1, m2, m3, m4
........................ / ........................ / .........................
Wskazania do biopsji:
0) biopsja “0”
m
2) biopsja ze wskazań
m
3) biopsja protokolarna
m
4) graftektomia
m
Podstawowa
prednizolon/prednizon m
ewerolimus/rapamycyna m
anty-IL-2 m
immunosupresja
AZA
m
CsA
m
ATG
m
MPA
m
takrolimus
m
inne
m
Czy pacjent przyjmował regularnie leki immunosupresyjne?
m TAK
m NIE, od ................ tygodni
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy zmniejszono dawki/odstawiono
któryś z leków IS?
m TAK
m NIE
Jeśli tak, to który lek/leki?
m CsA/TAC
m AZA/MPA
m ewerolimus/RAPA
m TAK
Czy pacjent otrzymał leczenie przeciwko odrzucaniu w ciągu tygodnia przed biopsją?
Jeśli TAK, sprecyzuj:
Pacjent jest obecnie dializowany
Pulsy SM
m
OKT3
m
plazmaferezy
m
immunoglobuliny m
m TAK
m NIE
......................... / .............................................
Białkomocz
......................... g/d, lub ......................... mg%
Minimalne: ..........mg% (..........μmol/l)
m NIE
Thymoglob/ATG m
Ciśnienie tętnicze
Stężenie kreatyniny:
m prednizolon/prednizon
Obecne (ostatnie) ..........mg
(..........μmol/l)
Wzrost o ............. mg% w czasie .....................................................................................
GFR (MDRD)
............................ ml/min
m HBV
Status wirusologiczny: zakażenie
m HCV
Zakażenie wykryte w ciągu ostatniego miesiąca:
Uwagi:
1) BKV
m TAK
m NIE
2) CMV
m TAK
m NIE
3) Herpes
m TAK
m NIE
4) HBV
m TAK
m NIE
5) HCV
m TAK
m NIE
6) bakteryjne
m TAK
m NIE
7) grzybicze
m TAK
m NIE
Zwężenie tętnicy do nerki przeszczepionej
m TAK
m NIE
Utrudnienie odpływu moczu
m TAK
m NIE
Lymphocoele
m TAK
m NIE
Przyczyna niewydolności nerek własnych:
Potwierdzona biopsyjnie m
przypuszczalna m
Rozpoznanie kliniczne ...........................................................................................................................................
Ewentualne pytania klinicysty: ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Skierowanie wypełnił: ............................................................................................................................................
s153