skierowanie do biopsji nerki

Dane/pieczątka oddziału/szpitala kierującego
SKIEROWANIE DO PRACOWNI HISTOPATOLOGII
BIOPSJA GRUBOIGŁOWA NERKI
DANE KLINICZNE PACJENTA
NLPZ,
Beta-blokery,
Nazwisko pacjenta: ……………………………………………………………………
wzrost pacjenta: ............. cm, masa ciała: ............. kg
data biopsji (d/m/r): .............................................................................................
DANE LABORATORYJNE:
cel biopsji:
badanie krwi
rozpoznanie choroby nerek
płytki:
monitorowanie skuteczności terapii/progresji patologii nerek (kolejna biopsja)
stęż.albumin:.......................... ……….g/dl,
początek choroby (m/r): ………………………………………………………………
nie,
FSGS,
ANCA:
ch.cienkich błon,
nieznane rozpoz.,
IgAN,
krewny dializowany/po Tx.
czy w przeszłości były wykonywane biopsje nerek u tego pacjenta?
jeśli tak sprecyzuj:
data biopsji…………………………………………………………………………
rozpoznanie...................................................................................................
ośrodek rozpoznający…………………………………………………………….
przebieg aktualnej choroby nerek:
objawy kliniczne:
ostry,
przewlekły
gwałtownie postęp.,
ONN,
brak danych
PChN,
z. nerczycowy,
nienerczycowy białkomocz
z. nefrytyczny
krwinkomocz/krwiomocz
obrzęki,
anemia,
bóle stawowe,
krwioplucie,
bez NN
bóle lędźwi,
gorączka
nadciśnienie tętnicze: tak, nie,
wartości:................../...........mmHg
kontrolowane farmakologicznie
przebyta faza nadciśnienia złośliwego:
tak,
nie,
brak danych
INNE CHOROBY:
nietolerancja glukozy:
cukrzyca:
tak,
nie
nie,
tak:
typ 1,
typ 2,
posterydowa,
retinopatia cukrzycowa:
tak,
nie,
inny typ
nie badano
początek cukrzycy ....................................(rok)
nowotwór złośliwy:
nie,
tak (typ):…………….……………………………
zapalenie stawów:
nie,
obecnie,
w wywiadach
tak: (typ)……………………………………………...
Projekt skierowania i nadzór merytoryczny: dr hab. n. med. Agnieszka Perkowska-Ptasińska
inne,
stęż. cholesterolu:............ mg/dl lub ..............mmol/l
bd
z. Alporta,
prawidłowe
stężenie białka całk.:............. ……….g/dl,
……………………………………………………………………………………………..
tak,
wysokie,
eGFR:.................................................mil/min
……………………………………………………………………………………………..
choroby nerek w rodzinie:
obniżone,
stężenie kreatyniny:............. mg/dl, lub ............. µmol/l,
kliniczne rozpoznanie choroby nerek:
zespół kliniczny:
leki hipolipemizujące.
………………………………………………………………………………………….
PESEL: ……..…………………………………………………………………………….
niewydolność nerek:
ACE-inhibitory/blokery receptora (ARB),
inne leki, potencjalnie nefrotoksyczne...............................................................
imię: ………………………………………………………………………………………
jeśli tak sprecyzuj:
Diuretyki,
ANA:
C (PR3)
dodatnie,
ujemne,
nie badano
P(MPO)
dodatnie,
ujemne,
nie badano
dodatnie,
anty-ds DNA:
ujemne,
dodatnie ,
anty-GMB:
dodatnie,
nie badano
ujemne,
ujemne,
nie badano
nie badano
dopełniacz:
C3:
obniżony,
prawidłowy,
nie badano,
C4:
obniżony,
prawidłowy,
nie badano
krioglobuliny:
tak,
nie,
nie badano,
nie,
białko monoklonalne:
nie badano,
tak: sprecyzuj……………………………………………………………..
czy oznaczano stosunek wolnych lekkich łańcuchów (FLC)
w surowicy:
tak,
nie badano,
jeśli tak: czy stosunek wolnych λ/ κ sugeruje gammapatię
monoklonalną?
tak,
nie
białko SAA:
ASO:
norma,
podwyższone,
podwyższone,
nie badano
nie podwyższone,
nie badano
aktywne zakażenia: HBV
tak,
nie,
nie badano
HCV
tak,
nie,
nie badano
HIV
tak,
nie,
nie badano
badanie moczu
objętość:
norma,
anuria,
oliguria,
białkomocz:..............………g/24h,
mikroalbuminuria:
osad:
tak,
nie,
makroskopowy krwiomocz,
dysmorficzne erytrocyty,
poliuria
.…………mg/dl
nie badano
krwinkomocz,
bakteriuria,
leukocyturia
pierwsze objawy choroby nerek w ciąży
ciąża w okresie 12 miesięcy przed biopsją
pacjentka aktualnie w ciąży
wałeczki:
choroba serca:
długość nerek (USG): prawa ............. cm / lewa............. cm
nie,
nie,
nie,
choroby wątroby:
nie,
nie,
ch. układu pokarmowego
toczeń:
nie,
tak,
nieobecne,
nie,
nie badano
brak danych
tak
tak:………………………………………………………………..
ch. hematologiczne:
ziarniste,
epizody ZUM w przeszłości:
tak (rozpoznanie): ………………………………………
miażdżyca obwodowa:
ch. płuc:
szkliste,
EW. UWAGI:...................................................................................................
tak:…………………………………………………….
tak:…………………………………………………
nie,
tak:……………………………………………
tak, podtyp…………………………………………………………
Pieczątka i podpis lekarza zlecającego badanie
inne (nie wymienione) schorzenia:……………………………………………...
aktualna terapia:
MMF,
CsA,
dializy,
plazmafereza,
SM w bolusach
doustne glikokortykosteroidy
inny lek immunosupresyjny, jaki:……………………………………………………
(ZAZNACZA PATOLOG)
Wykonano badania: MŚ:
tak,
nie
IFL:
tak,
nie
ME:
tak,
nie