1 ZAŁĄCZNIK Nr 6 WZÓR RECEPTY Recepta Świadczeniodawca

ZAŁ CZNIK Nr 6
WZÓR RECEPTY
Recepta
wiadczeniodawca
Pacjent
Oddział NFZ
Uprawnienia
PESEL
Ch. przewlekłe
Rp.
Data wystawienia
dane id. i podpis lekarza
Data realizacji od dnia
Dane podmiotu drukuj cego
1
Obja nienia:
Recepta ma wymiary nie mniejsze ni 90 mm (szeroko ) i 200 mm (długo ) oraz
nie wi ksze ni 110 mm (szeroko ) i 215 mm (długo ).
Druga strona recepty pozostaje pusta.
Dane niezb dne do wystawienia recepty, o których mowa w § 3 ust. 1
rozporz dzenia, umieszcza si na recepcie w nast puj cych miejscach:
1) dane dotycz ce upowa nionego podmiotu - w cz ci oznaczonej napisem
„ wiadczeniodawca";
2) dane dotycz ce pacjenta - w cz ci oznaczonej napisem „Pacjent". W przypadku
pacjentów, którzy uzyskali wiadczenie zdrowotne na podstawie przepisów o
koordynacji, poni ej adresu pacjenta umieszcza si numer po wiadczenia o prawie
do wiadcze zdrowotnych, a w przypadku braku po wiadczenia - numer
identyfikacyjny znajduj cy si na dokumencie uprawniaj cym do korzystania ze
wiadcze na podstawie przepisów o koordynacji;
3) numer PESEL a w przypadku cudzoziemca numer paszportu lub innego dokumentu
potwierdzaj cego to samo
– w cz ci oznaczonej napisem „Pacjent”;
4) identyfikator oddziału wojewódzkiego Funduszu - w cz ci oznaczonej napisem
„Oddział NFZ";
5) symbol pa stwa instytucji wła ciwej dla osoby korzystaj cej ze wiadcze na
podstawie przepisów o koordynacji - w cz ci oznaczonej napisem "Oddział NFZ";
6) kod uprawnie
dodatkowych pacjenta - w cz ci oznaczonej napisem
"Uprawnienia";
7) kod uprawnie , o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 2 lit. e rozporz dzenia - w cz ci
oznaczonej napisem „Ch. przewlekłe";
8) dane dotycz ce przepisanych leków lub wyrobów medycznych - w cz ci
oznaczonej napisem „Rp.";
9) dat wystawienia recepty – w cz ci oznaczonej napisem „Data wystawienia”;
10) dat realizacji recepty – w cz ci oznaczonej napisem „Data realizacji od dnia”;
11) dane dotycz ce osoby wystawiaj cej recept – w cz ci oznaczonej napisem
„Dane id. i podpis lekarza”;
12) dane, o których mowa w § 3 ust. 4 rozporz dzenia, umieszcza si na recepcie w
nast puj cych miejscach:
a) numer potwierdzaj cy identyfikacj pacjenta - w cz ci oznaczonej napisem
„Pacjent",
b) numer recepty - po prawej stronie napisu „Recepta".
13) dane, o których mowa § 2 ust. 4 rozporz dzenia, umieszcza si na dole recepty
w cz ci oznaczonej napisem „Dane podmiotu drukuj cego”.
Wszystkie kody kreskowe umo liwiaj ce automatyczny odczyt danych umieszcza si
w dolnej cz ci obszaru oznaczonego napisem „Rp.".
2