I i"`i (pwę wskazać)

Xlasyfi kacia propozycj
x
i
projektu
edukacja
f|ocłrrona środowiska
f]
sport
f|
inna {Foszę
: (pota wielokrotnego wyboru)
!
x
x
komunikacja/ drogi
!
kultura
pomoc społeczna
I
zdrowie
[]zieleń
przestrzeń publiczna
miejska
wskazać)
rucndami odbiorcy propozycji projektu:
r dzieci
f|serriorzv
r rodzity z dziećmi
(pola wielokrotnego wyboru)
I
młodzież
x dorośli
f]
studenci
!
!
wszyscy mieszkańcy okręgu
osoby z
niepełnosprawnością
I i"'i (pwę wskazać)
il, Ęb propozycj i p rojektu
Ę
*
: ( ma ksyma l n ie 300 słów)
mogą zawierać wskazań konkretnych producentów lub firm realizujących
"],
.-t
en
da.
proiektu jest profilaktyka zakażeń wirusem HPV odpowiedzialnym za raka szyjki
Qęśćedukacyjna - informacja o zagrożeniach oraz bezpłatnych badaniach
obejmie dzieci roczników 2OO2i 2003 oraz ich rodziców.
szczepienia obejmą w pierwszej kolejności dziewczynki rocznika 2OO2,
zakupionymi szczepionkami, wg kolejności zgłoszeń, szczepiony bVłby
E
Egle
dla realizacji propozycji projektu:
(maksymalnie 300 słów)
"*.cd.
w załąc
\z . zd,,1,1\\ 9 uzasldnienie realizacji projektu znajduje się w ,rProgramie
,.rnig ]0 72 oraz w pozyĘwnej opinii Programu wydanej \ry marcu 2013
l-._ j ?rzłżPrezesa Agencji Oceny Technologii Medyvznych.
ń]
rt
!1:!
---,:
, kosztorys propozycji projektu wraz z wyszczegÓ!nieniem jej składowych:
ł -,. <csztem projektu iest zakup szczepionek.Wg nainowszych danych z Biuletynu Urzędu
]= -, :
r
1
ł :: :ublicznych
:,-- ,e3;.zacji projektu
l.
aktualnie ceny szczepionek wynoszą 300 zł za 3 dawki.
1050O zł powinien wystarczyć na zaszczepienie 30 dziewczynek.
: ę e.,;kacyjną należy zrealizować na terenie szkół z pomocą NGO.
i::
eo,elia realizować powinien podmiot wybrany w konkursie ofert.
]..
-: szczepicnek naleźy przeprowadzić w oparciu
u ^r
:
,
oc€oy
o ustawę o zamówieniach pub|icznych.
ofert należy sformułować jako największą liczbę (wielokrotność liczby 3)
-3:;ne< zaoferowanych za przewidzianą kwotę na ich zakup.
3rr*
koszt projektu
T!€,]]l:,a projektu generuie koszty utrzymania w kolejnych latach?
x
nie
;, energii, wody, bieżących remontów, konserwacji)
:-::<:-:wvryymaga ponoszenia kosztów w kolejnych latach. WoIą mieszkańcÓw proiekt moŻe
::ł,. . j-iri.]owany w kolejnych latach w ramach budżetu obywatelskiego. Najbardziej
r:-_-: l,-z czQśćprojektu, zakup szczepionek z pewnością w przyszłościbędzie finansowana z
3_::€:_ iaństwa. obecnie szczepienia są zalecane przez Głównego lnspektora Sanitarnego. W
::. .:i r (Es€t gmin realizuje juz podobne programy. W Unii Europejskiej w kiIkunastu krajach
--?3 :-,a przeciwko HPV są obowiązkowe.
=
]:"=:-
<,:
:
_.,.. ei,ająca podpisy minimum
l,. .
,
-a3ane w każdym projekcie
:
15 osób popierających niniejszą propozycję projektu do budżetu
:1,:,:acyjnego.
l
]
p
otw
ie
rd ze
n ie p
rzyję ci a2)
]3i (or.l€ (jeże!i zgłoszenie proiektu wymaga takich zeód|
: :: :._rna prawnego na udziałosoby małoletniejw procesie budżetu partycypacyjnego:
?nt Wymagany
X dokument niewymagany
J
potw
i
e
rd ze nie
p
rzyję
ci a2)
, e jednoznacznej gotowości do współpracy osób trzecich, na wykorzystanie terenu/obiektu do
-
;cji budzetu partycypacyjnego:
,)ent Wymdgdny
:-
]3l:(ovr'€
inne {numerowane):
: ,.:ęCnik przyjmujący formularz.
X dokument niewymagany
f,
potwierdzenie przyjęcia2)