! sport ! zdrowie ! zieleń miejska ! seniorzy ! młodzież ! studenci

!
sport
f]
inna
!
!
zdrowie
zieleń miejska
(proszę wskazać)
Potencjal ni odbiorcy propozycji projektu
!
!
!
seniorzy
!
inni
dzieci
!
!
rodziny z dziećmi
: (pola wielokrotnego wyboru)
młodzież
studenci
!
!
dorośli
osoby z niepełnosprawnością
wszyscy mieszkańcy okręgu
(proszęwskazać)
Pełny opis propozycji projektu: (maksymalnie 300 słów)
Projekty nie mogą zawierać wskazań konkretnych producentów lub firm realizujących
E
Uzasadnienie dla realizacji propozycii projektu:
"*.cd.
w załączniku nr ,.....
{maksymalnie 300 słów)
Realizacja tego projektu ułatwi życie mieszkańców tej dzielnicy, szczególnie tym, którzy
mieszkają w rejonie w/w miejsca.
!
"..cd.
w załączniku nr ....,
Strona2 / 4
Wstępny kosztorys propozycji projektu *,r"rrwyszczególnieniem jej składowych:
XI"r.cd.
Czy propozycia projektu generuje koszĘ utrzymania w koIejnych
latach?
!
w załącznik u
!
nie
n,
-2
tat
Rodzaj kosztów utrzymania projektu w kolejnych latach:
(np:, koszty
sprzątania, energii, wody, bieżących remontów, koruerwacji)
Brak
E
"*.cd.
w załączniku nr
..
Załączniki:
A. Wymagane w każdym projekcie
!
lista zawierająca podpisy minimum 15 osób.popierających niniejszą propozycję projektu do
budżetu pa rtycypacyjnego.
B. Dodatkowe fieżelizgłoszenie proiektu wymaga takich zgód)
Zgoda opiekuna prawnego na udzial osoby małoletniej w procesie budżetu partycypacyjnego:
]
do*ument wymągony
]
dokument niewymagany
OŚwiadczenie jednoznacznej gotowości do współpracy osób trzecich,
terenu/obiektu do celów realizacji budżetu partycypacyjnego:
f,
2)
dokument wymagany
na
wykorzystanie
]dokument niewymagany
Wypełnia urzędnik przyjmujący formularz.
Strona 3 / 4
i
4
i|.t
1)ł(ł
ą
,q,
ę$
rjf
*Ł*
ffi
'E
,*/
a
{b
ry
ł
3
Ę
--/,-,
Qqlpl
T -ź5x}= /Tlf * Nr= 29,23ą
n
J ąl(
Ł
8ą!-= 3 t?r7
Ęr+f= I2r*LpL) tfr\f0
n*z9^
/a
T+rT
s