INFORMACJA O KLIENCIE – I POZIOM

INFORMACJA O KLIENCIE – I POZIOM
A. DANE PODSTAWOWE
NAZWA
NIP (bez kresek)
A.1. STRUKTURA WŁAŚCICIELSKA
według załączonego KRS lub umowy spółki cywilnej (jeśli pole jest zaznaczone, proszę pominąć tabelę)
Ilość posiadanych
udziałów / akcji
(%)
Nazwa /imię i nazwisko udziałowca / akcjonariusza
A.2. OPIS DZIAŁALNOŚCI
Rodzaj
Udział
Krótki opis działalności
%
(rodzaj usług, produkowane wyroby, przedmiot handlu)
Usługi
Produkcja
Handel
A.3. CEL TRANSAKCJI
(w przypadku wniosku na kilka transakcji, które mają różne cele, proszę powielić tabelę i podać w komentarzu, jakich sprzętów dotyczy
dany cel)
Cel inwestycji
Poszerzenie
Odnowienie
Zamiana usług obcych
Leasing zwrotny
Uzasadnienie
ekonomiczne
Zwiększenie mocy produkcyjnych
Zwiększenie mocy produkcyjnych
(inwestycja związana z kontraktem lub umową)
(inwestycja niezwiązana z kontraktem lub umową)
Wymiana zużytego sprzętu
Zakup majątku – rozpoczęcie nowej działalności
Poprawa płynności finansowej
Cel reprezentacyjny
Inny:
(np. redukcja kosztów, podnajem itp.)
Komentarz
A.4. MAJĄTEK PRODUKCYJNY / PARK MASZYNOWY
według załączonego wykazu środków trwałych (jeśli pole jest zaznaczone, proszę pominąć tabelę)
Rodzaj
Opis
(proszę wymienić składniki majątku)
Wiek
1-5 lat
6-10 lat
> 10 lat
-wybierz-
-wybierz-
-wybierz-
-wybierz-
-wybierz-
-wybierz-
-wybierz-
-wybierz-
-wybierz-
-wybierz-
-wybierz-
-wybierz-
Forma finansowania
własny
leasing
kredyt
najem
(podać wysokość opłat / m-c)
Uwagi
Wersja z 17.05.2010
1
INFORMACJA O KLIENCIE – I POZIOM
B. KONTRAHENCI
Odbiorcy
Koncentracja:
Dywersyfikacja
Dominująca forma współpracy
Umowa
Dostawcy
Koncentracja:
Dywersyfikacja
(min 30% z jednym dostawcą – podać nazwę do 3 firm)
(poniżej 30% z każdym z odbiorców)
Dominująca forma współpracy
Umowa
(min 30% z jednym odbiorcą – podać nazwę do 3 firm)
(poniżej 30% z każdym z odbiorców)
Bez umowy
Bez umowy
Uwagi
C. MAJĄTEK OSOBISTY WŁAŚCICIELA
(nie dotyczy spółek prawa handlowego, z wyjątkiem transakcji, w których właściciel[-e] spółki składa[-ją] poręczenie osobiste)
Imię i nazwisko:
Rodzaj
Opis
(proszę wymienić składniki majątku)
Wartość
Obciążenia
(podać wysokość i z jakiego tytułu)
Budynki
Grunty
Pojazdy
Lokaty/gotówka
Papiery wartościowe
Inny
Zobowiązania prywatne
(kredyty, raty,
poręczenia)
Uwagi
Imię i nazwisko:
Rodzaj
Opis
(proszę wymienić składniki majątku)
Wartość
Obciążenia
(podać wysokość i z jakiego tytułu)
Budynki
Grunty
Pojazdy
Lokaty/gotówka
Papiery wartościowe
Inny
Zobowiązania prywatne
(kredyty, raty,
poręczenia)
Uwagi
Imię i nazwisko:
Rodzaj
Opis
(proszę wymienić składniki majątku)
Wartość
Obciążenia
(podać wysokość i z jakiego tytułu)
Budynki
Grunty
Pojazdy
Lokaty/gotówka
Wersja z 17.05.2010
2
INFORMACJA O KLIENCIE – I POZIOM
Papiery wartościowe
Inny
Zobowiązania prywatne
(kredyty, raty,
poręczenia)
Uwagi
Informacje dodatkowe
(na przykład powód starty, spadku
przychodów, informacja o konkurentach itp.)
D. ZAŁĄCZNIKI
1. W przypadku firm osiągających min 50% rocznych przychodów z działalności transportowej integralną częścią niniejszego
wniosku jest załącznik TRANSPORT
2. W przypadku firm osiągających min 50% rocznych przychodów z branży budowlanej oraz firm z innych branży bazujących na
kontraktach, integralną częścią niniejszego wniosku jest załącznik KONTRAKTY.
Wypełnia Klient składający wniosek
Data
Wersja z 17.05.2010
Imię i nazwisko reprezentanta firmy + pieczątka
3