Formularz oferty na instalację systemu telewizji płatnej _ S.P.TV. _

Załącznik do SIWK DFK/02/02/2013 na instalację
systemu telewizji płatnej ( S.P.TV. ) W SPCSK
Warszawa, dnia ........................
.............................................
[pieczątka firmowa]
FORMULARZ OFERTY
I. DANE OFERENTA
1. Pełna nazwa: .......................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2. Adres (siedziba) (kod, miejscowość, ulica, powiat, województwo):
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby)
..............................................................................................................................................
4. REGON/ NIP...........................................................................................................................
5. Telefon (z numerem kierunkowym).......................................................................................
6. Fax ( z numerem kierunkowym) ...........................................................................................
7. E-mail ......................................................................................... ……………………………
II. PRZEDMIOT OFERTY
Oferta dotyczy postępowania konkursowego ogłoszonego przez:
Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie
02- 097 Warszawa;
ul. Banacha 1a
znak: DFK/02/02/2013
na: instalację systemu telewizji płatnej ( S.P.TV. ) W SPCSK.
III. INFORMACJE PODSTAWOWE
1. Nazwa (firma) i adres (siedziba) Oferenta:
……....................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
2. Oferowana cena przedmiotu dzierżawy:
- Cena ofertowa – czynsz za 1 miesiąc brutto .………………………………………zł
(słownie:................................................................................................................................)
- oferowana opłata za godzinę pracy odbiornika brutto .………………………………………zł
(słownie:.......................................................................................................................................)
3. Termin realizacji przedmiotu konkursu - 5 lat od daty podpisania umowy.
4. Termin płatności z góry do 05 każdego miesiąca
OFERTA z załącznikami zawiera łącznie: ......................... ponumerowanych stron.
.............................................
podpis i pieczątka imienna osoby
upoważnionej do reprezentowania firmy
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
STRONA
OFERTY
1.
2.
3.
4.
5.
Załącznik do SIWK DFK/02/02/2013 na instalację
systemu telewizji płatnej ( S.P.TV. ) W SPCSK
......................................
nazwa i adres Wykonawcy
OŚWIADCZENIE
Składając ofertę konkursową:
................................................................................................................................................
(znak: DFK/02/02/2013)
Oświadczam/y, iż zapoznałem/liśmy się z przedmiotem konkursu, treścią dokumentacji konkursowej
dotyczącej przedmiotu niniejszego konkursu i akceptuję/my warunki zawarte w dokumentacji
konkursowej warunkami umowy i przyjmuję/my je beż zastrzeżeń.
.................................., dnia ...........................
.........................................................
podpis i pieczątka imienna osoby
upoważnionej do reprezentowania firmy
Załącznik do SIWK DFK/02/02/2013 na instalację
systemu telewizji płatnej ( S.P.TV. ) W SPCSK
......................................
nazwa i adres Wykonawcy
OŚWIADCZENIE
Składając ofertę konkursową:
................................................................................................................................................
(znak: DFK/02/02/2013)
Oświadczam/y, iż zapoznałem/liśmy się z wzorem umowy i zobowiązuję/my się w przypadku wyboru
naszej oferty do zawarcia umowy na określonych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez
ogłaszającego konkurs.
.................................., dnia ...........................
.........................................................
podpis i pieczątka imienna osoby
upoważnionej do reprezentowania firmy