Uchwała nr 118/2011 Senatu Uniwersytetu Medycznego

Uchwała nr 118/2011
Senatu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
z dnia 29 czerwca 2011 roku
w sprawie zmian w Regulaminie trybu i warunków kierowania i odbywania podróży
w celach naukowo-szkoleniowych poza granice kraju przez pracowników i doktorantów
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, zmienionym
uchwałą nr 170 /2009 z dnia 30 grudnia 2009 roku
Senat działając na podstawie § 37 ust. 1 pkt 14) Statutu Uniwersytetu Medycznego
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu uchwala, co następuje:
§1
W Regulaminie trybu i warunków kierowania i odbywania podróży w celach naukowoszkoleniowych poza granice kraju przez pracowników i doktorantów Uniwersytetu
Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, stanowiącym załącznik do uchwały
Senatu nr 153/2007 z dnia 25 września 2007 roku, zmienionym uchwałą nr 170/2009 z dnia
30.12.2009 r. wprowadza się następujące zmiany:
1) w § 3 skreśla się ust. 2,
2) dokonuje się zmiany treści załącznika do regulaminu – Wniosek na wyjazd za granicę.
Załącznik - Wniosek o wyjazd zagranicę stanowi załącznik do niniejszej uchwały.
§2
Wykonanie uchwały powierza się Prorektorowi ds. Nauki i Współpracy z Zagranicą.
§3
Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.
Rektor
prof. dr hab. Jacek Wysocki
(pieczątka jednostki organizacyjnej)
WNIOSEK NA WYJAZD ZA GRANICĘ
pracownika, doktoranta, studenta* Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w
Poznaniu
1.
(tytuł, imię i nazwisko)
(telefon kontaktowy/e-mail)
2.
(zatrudniony – nazwa jednostki; wydział)
(stanowisko)
3.
(adres jednostki)
(numer
paszportu,
data ważności)
4.
(miasto docelowe)
(kraj
docelowy)
5.
Rodzaj wyjazdu (proszę zaznaczyć)
a) czynny udział w imprezie naukowej (sympozja, konferencje itp.) ……….
e) umowy międzyuczelniane
……….
b) staż naukowy
……….
f) umowy i porozumienia
……….
c) studia doktoranckie i podyplomowe
……….
g) programy Unii Europejskiej
d) studia wyższe
……….
h) inne:
6.
Warunki finansowe wyjazdu:
KOSZTY WYJAZDU
ŹRÓDŁO FINANSOWANIA
……….
Zgoda dysponenta środków**
lub rezygnacja z finansowania ***
poświadczona własnoręcznym podpisem
a) podróż: środek transportu:
b) ryczałt dojazdowy:
c) ryczałt na komunikację miejscową:
d) diety:
e) opłaty hotelowe:
f) ubezpieczenie:****
g) opłata konferencyjna
h) inne opłaty np.: wiza
Proszę o wypłacenie zaliczki w ramach posiadanych środków finansowych. Zaliczkę zobowiązuję się
rozliczyć w terminie 14 dni po zakończeniu podróży. Jednocześnie upoważniam zakład pracy do
pobrania kwoty nie rozliczonej zaliczki z najbliższej wypłaty wynagrodzenia.
7. Okres pobytu
od
do
W tym: delegacja służbowa
dd
od
Urlop szkoleniowy płatny (do 1 miesiąca)
dd
dotyczy urlopu długoterminowego
od
od
Cel
wyjazdu
i
dd
jego
związek
r r r r
dd
-
mm
-
do
-
mm
-
ze
-
mm
-
źródłem
dd
do
mm
-
r r r r
-
mm
-
r r r r
__ - __ - ____
r r r r
dd
do
-
mm
-
r r r r
__ - __ - ____
r r r r
dd
(źródłami)
-
__ - __ - ____
r r r r
__ - __ - ____
dotyczy urlopu długoterminowego
8.
-
__ - __ - ____
dd
Urlop naukowy bezpłatny
mm
__ - __ - ____
dotyczy urlopu krótkoterminowego
Urlop naukowy płatny (powyżej 1 miesiąca)
-
-
mm
-
r r r r
finansowania:
………………………………………………………
(dodatkowe
wyjaśnienie
lub
argumentację
można
dołączyć
do
wniosku)
……………………………………………………………
Jednocześnie zobowiązuję się do pokrycia poniesionych wydatków.
__________________________________________________
(data i podpis wyjeżdżającego)
9. Zgoda
11.
10. Zgoda
bezpośredniego przełożonego
Stwierdzam, że wyjazd kandydata nie
zakłóci działalności dydaktycznej,
naukowej i organizacyjnej jednostki.
Rektora/Prorektora/Kanclerza
Dziekana
właściwego
UWAGI:
Wydziału
Uniwersytetu Medycznego
(tylko w przypadku kierownika
jednostki)
(podpis i pieczęć)
Zgoda
(podpis i pieczęć)
Uniwersytetu Medycznego
Zatwierdzam
wyjazd
powyższych warunkach
(podpis i pieczęć)
na
1.
2.
3.
4.
Wniosek (wypełniony pismem maszynowym lub drukowanymi literami) należy składać najpóźniej 14
dni roboczych przed planowanym wyjazdem (o ile warunki wyjazdu nie określają wcześniejszych
terminów).
Do wniosku należy dołączyć zaproszenie lub inny stosowny dokument określający warunki pobytu i
podróży. Jeśli dokument ten nie jest w języku polskim, należy dołączyć tłumaczenie (podpisane przez
tłumaczącego).
Przez dysponenta środków finansowych należy rozumieć:
a. badania statutowe, własne, granty, inne programy naukowe kierownik
programu
b. środki własne jednostki
kierownik
jednostki
c. w przypadku rezygnacji z przysługujących świadczeń
osoba
składająca wniosek.
Wyjazd zagraniczny powinien być rozliczony nie później niż 14 dni od daty zakończenia
podróży.
* - Podkreślić właściwe
** - dysponent środków, z których jest opłacany wyjazd potwierdza własnoręcznym podpisem zgodę na
opłacanie kosztów wyjazdu z danego programu
*** - zgodnie z § 18 ust. 3 Zarządzenia
Ministra Edukacji Narodowej z dnia 3.10.1991 r. ( wraz z
późniejszymi zmianami) w sprawie warunków kierowania za granicę w celach naukowych, dydaktycznych i
szkoleniowych oraz szczególnych uprawnień tych osób (MP Nr 34/91, poz.252) na wyjazd zagraniczny mogą
być kierowane na własny koszt osoby, które nie uzyskały świadczeń określonych w zarządzeniu
**** - wykupienie polisy ubezpieczeniowej jest obowiązkowe
UBEZPIECZENIE
Proszę o wykupienie ubezpieczenia
Data i miejsce urodzenia:
PESEL
Adres zameldowania
Okres ubezpieczenia
Oświadczenie
Oświadczam, że:
¾
Zapoznałem się z warunkami ubezpieczenia,
¾
Zobowiązuje się do odebrania karty/polisy na wyjazd i zwrócenia jej nie później niż 3 dni po powrocie,
¾
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych związanymi z formalnościami
ubezpieczenia.
podpis osoby
wyjeżdżającej
Potwierdzenie Kwestury o zablokowaniu w w/w programie(ach) środków na podróż służbową za
granicę:
Dział Współpracy Międzynarodowej i Integracji Europejskiej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Fredry 10, 61-701 Poznań
tel.(61)854-60-34, (61)854-62-23, fax.: (61)854-60-59
e-mail: [email protected] , [email protected]
http://www.bpk.ump.edu.pl