Wniosek pracownika na wyjazd
Transkrypt
Wniosek pracownika na wyjazd
WNIOSEK O WYJAZD PRACOWNIKA / NAUCZYCIELA AKADEMICKIEGO WSBPI „APEIRON” W KRAKOWIE ZA GRANICĘ W RAMACH PROGRAMU ERASMUS+ ROK AKADEMICKI 2015/2016 1. DANE PRACOWNIKA/NAUCZYCIELA AKADEMICKIEGO Nazwisko: ............................................................ Imię/imiona…………………………………….. Data urodzenia:..................................................... Miejsce urodzenia................................................. Tytuł/stopień naukowy……………………….… …………………………………………………. Adres .................................................................... .............................................................................. .............................................................................. ………………………………………………….. Telefon . ............................................................... Email:…………………………………………… 2. DANE DOTYCZĄCE WYJAZDU Nazwa uczelni /instytucji zagranicznej ………………..................................................... ………………………………………………… Termin wyjazdu i planowany okres pobytu………………………………………… ………………………………………………… Osoba kontaktowa w uczelni przyjmującej: Imię……………………………………………. Nazwisko……………………………………… Telefon ………………………………………... Email: …………………………………………. ……………………….. Data ………………………... ……….. Podpis kandydata Załącznik: Indywidualny program nauczania/szkolenia ---------------------------------------------------------------------------------Decyzja o zakwalifikowaniu: Kandydat został/ nie został zakwalifikowany na wyjazd do.................................................................................................................................... na okres.......................................................................................................................... ..................................... Data ................................................... Podpis Rektora / Kanclerz