Zmiana danych osobowych

*D002*
Wniosek dotyczący zmiany danych osobowych lub zmiany uposażonych
polisa nr Prosimy zaznaczyć wybraną zmianę znakiem x,
wypełnić wniosek drukowanymi literami.
|
|
|
|
|
|
|
Zmiana danych osobowych
Ubezpieczającego/Właściciela Polisy
Ubezpieczonego
Współmałżonka
Przyjmuję do wiadomości, że zmiana, o dokonanie której wnoszę, zostanie automatycznie zastosowana do pozostałych umów łączących
mnie z ING Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie S.A.
Od kiedy zmiana ma obowiązywać:
1. UBEZPIECZAJĄCY/WŁAŚCICIEL POLISY
|
|
|
|
|
|
|
(osoba opłacająca składkę)
Dotychczasowe dane:
Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imiona
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NIP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
REGON |
|
|
|
|
|
|
|
Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imiona
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dokument tożsamości Seria/nr
Nowe dane:
Dokument tożsamości Seria/nr
NIP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
REGON Dane niezbędne do pełnej obsługi Umowy, w tym zarządzania polisą on-line:
Tel. komórkowy
|
|
|
|
|
|
|
|
E-mail
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Na podany powyżej numer telefonu komórkowego zostanie przesłane hasło, które umożliwi samodzielne zarządzanie polisą przez Internet
(szczegóły na www.ingdostep.pl).
Adres korespondencyjny
Ulica
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr domu
|
|
|
Nr mieszkania
|
|
|
Miejscowość
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Państwo
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. UBEZPIECZONY/WSPÓŁMAŁŻONEK
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kod
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(w przypadku Ubezpieczonego prosimy wypełnić, gdy Ubezpieczony jest inną osobą niż Ubezpieczający)
Dotychczasowe dane:
Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imiona
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imiona
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr mieszkania
|
|
|
Kod
|
|
|
|
Nowe dane:
Adres korespondencyjny
|
|
|
Nr domu
|
|
|
Miejscowość
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Państwo
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr tel. domowego
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr tel. komórkowego |
|
|
|
|
|
|
|
Adres e-mail
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
R6A/08.11.2011 r.
Ulica
Nowa dyspozycja dotycząca wypłaty świadczenia z tytułu śmierci
Ubezpieczonego
UWAGA:
Współmałżonka
- niewskazanie żadnej osoby oznacza, że dotychczasowi Uposażeni zostaną usunięci i wypłata świadczenia nastąpi zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia,
- udział procentowy musi się sumować do 100%,
- w przypadku braku wskazania udziałów procentowych przyjmuje się, że udziały w świadczeniu są równe.
3. UPOSAŻENI
Pokrewieństwo
Imię i nazwisko
Adres
Data urodzenia
PESEL
%
Suma
100%
PESEL
%
Suma
100%
4. UPOSAŻENI ZASTĘPCZY
Pokrewieństwo
Imię i nazwisko
Adres
Data urodzenia
5. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ING Usługi Finansowe S.A. moich danych osobowych w następującym zakresie: imię, nazwisko,
adres zamieszkania, numery telefonów, PESEL, stan cywilny, e-mail, w celach marketingowych (w tym również na przekazywanie na wskazany przeze mnie adres e-mail materiałów reklamowych).
Ubezpieczający/Właściciel Polisy:
Ubezpieczony/Współmałżonek:
Tak
Nie Tak
Nie
Wyrażam zgodę na przekazanie przez ING Usługi Finansowe S.A. moich danych osobowych w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres
zamieszkania, numery telefonów, PESEL, stan cywilny, e-mail, w celu przetwarzania tych danych przez polskie podmioty zależne od podmiotu dominującego wobec ING Usługi Finansowe S.A., a w szczególności ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. i ING Otwarty
Fundusz Emerytalny (w tym również na przekazywanie na wskazany przeze mnie adres e-mail materiałów reklamowych), aby mogły zaprezentować mi swoją ofertę marketingową.
Ubezpieczający/Właściciel Polisy:
Ubezpieczony/Współmałżonek:
Tak
Nie
Tak
Nie
Administratorem danych osobowych jest ING Usługi Finansowe S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Ludnej 2, 00-406, a od dnia
14 listopada 2011 r. ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa. Przekazane przez Pana/Panią dane będą przetwarzane w celu przedłożenia Panu/Pani
oferty marketingowej polskich podmiotów zależnych od podmiotu dominującego wobec ING Usługi Finansowe S.A. Przysługuje Pani/Panu
prawo dostępu do treści danych osobowych i prawo ich poprawiania. Dane podane zostały dobrowolnie.
UBEZPIECZAJĄCY/WŁAŚCICIEL POLISY
UBEZPIECZONY/WSPÓŁMAŁŻONEK
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
PRZEDSTAWICIEL
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
|
|
|
|
Nr Przedstawiciela
Podpis
Podpis
Data
Data
|
|
Nr Oddziału
Podpis
Data
ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Ludna 2, 00-406 Warszawa, od dnia 14 listopada 2011 r. ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574
Kapitał zakładowy - 41 000 000 zł, wpłacony w całości