D034

Zmiana danych personalnych
polisa nr |||||||
*D034*
Prosimy zaznaczyć osobę, której dot. zmiana:
Ubezpieczający/Właściciel polisy (osoba opłacająca składkę)
Ubezpieczony (gdy Ubezpieczony jest inną osobą niż Ubezpieczający/Właściciel polisy)
Współmałżonek (dotyczy produktów Smart, Smart+, Pakiet Rodzinny Lwa, Pakiet Rodzinny Lwa BIS)
Nazwisko/Nazwa1
|||||||||||||||||||||||||||||
Imiona
|||||||||||||||||||||||||||||
PESEL
||||||||||
NIP1
|||||||||
Dokument tożsamości Seria/nr ||||||||
REGON1 ||||||||
Dane niezbędne do pełnej obsługi Umowy, w tym zarządzania polisą on-line:
|||| ||||
Tel. komórkowy
E-mail
|||||||||||||||||||||||||||||
W przypadku braku dostępu do usługi e-serwisING, na podany powyżej numer telefonu komórkowego zostanie przesłane hasło, które umożliwi samodzielne
zarządzanie polisą przez Internet (szczegóły na www.ingdostep.pl).
STAŁY ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica
|||||||||||||||||||||||||||||
Nr domu
|||
Miejscowość
|||||||||||||||||||||||||||||
Państwo
|||||||||||||||||||||||||||||
Nr mieszkania
|||
Kod
||||
ADRES KORESPONDENCYJNY
Ulica
|||||||||||||||||||||||||||||
Nr domu
|||
Miejscowość
|||||||||||||||||||||||||||||
Państwo
|||||||||||||||||||||||||||||
Nr mieszkania
|||
Kod
||||
Przyjmuję do wiadomości, że zmiana, o dokonanie której wnoszę, zostanie automatycznie zastosowana do pozostałych umów łączących
mnie z ING Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie S.A.
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELACH MARKETINGOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ING Usługi Finansowe S.A. („ING UF”) moich danych osobowych w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres zamieszkania, e-mail, numery
telefonów, oraz na przekazanie tych danych przez ING UF polskim podmiotom powiązanym kapitałowo z ING UF w celach marketingowych.
(niepotrzebne skreślić) Ubezpieczający/Właściciel polisy/Ubezpieczony/Współmałżonek:
TAK
Wyrażam zgodę na przekazywanie na wskazany adres e-mail materiałów reklamowych przez ING UF oraz wyżej wymienione podmioty powiązane kapitałowo z ING UF.
NIE
(niepotrzebne skreślić) Ubezpieczający/Właściciel polisy/Ubezpieczony/Współmałżonek:
TAK
NIE
Administratorem danych osobowych jest ING Usługi Finansowe S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, 00-342. Przekazane przez Pana/Panią dane będą przetwarzane w celu
przedłożenia Panu/Pani oferty marketingowej polskich podmiotów zależnych od podmiotu dominującego wobec ING Usługi Finansowe S.A. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do
treści danych osobowych i prawo ich poprawiania. Dane podane zostały dobrowolnie.
UBEZPIECZAJĄCY/WŁAŚCICIEL POLISY/
UBEZPIECZONY/WSPÓŁMAŁŻONEK
(niepotrzebne skreślić)
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Podpis (w przypadku przedsiębiorców
– dodatkowo pieczęć)
Data
dane do wypełnienia w przypadku gdy Ubezpieczającym/Właścicielem polisy jest przedsiębiorca
ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574
Kapitał zakładowy - 41 000 000 zł, wpłacony w całości
R6C/04.03.2014 r.
1