opinia prawna - różnice pomiędzy kontrolą a wizytacją

tt
Wrocław dn. 09.05.2012 r.
Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia
Dolnego Śląska
INFORMACJA PRAWNA
w sprawie różnic pomiędzy kontrolą a wizytacją prowadzoną przez NFZ na podstawie Ustawy
oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Przedmiotem niniejszej informacji jest ustalenie różnic pomiędzy kontrolą oraz tzw. wizytacją
prowadzoną przez przedstawicieli Narodowego Funduszu zdrowia w ramach uprawnień kontrolnych
przewidzianych Ustawą oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
oraz udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy w trakcie kontroli przedstawiciele NFZ mogą również
dokonać „wizytacji” oraz jakie mogą być jej skutki.
Opinie sporządzono na podstawie następujących aktów prawnych:
I.
II.
III.
IV.
V.
Ustawy z dnia 27.08.2004 o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych zwanej dalej ‘Ustawą”
Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15.12.2004 w sprawie szczegółowego sposobu i
trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń
opieki zdrowotnej ze środków publicznych zwanego dalej „Rozporządzeniem”
Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15.12.2004 w sprawie sposobu ogłaszania o
postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zaproszenia do udziału w rokowaniach, składania
ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej oraz jej zadań zwanego dalej
Rozporządzeniem Konkursowym
Załącznika do uchwały nr 36/2005/1 Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 04.10.2005
r. – Regulaminu Pracy komisji prowadzącej postępowanie w sprawie zawarcia umów o
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zwanego dalej Załącznikiem.
Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej
I.Kontrola.
Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych
uprawniony jest do przeprowadzenia kontroli udzielania świadczeń świadczeniobiorcom.
Uprawnienie takie wynika z art. 64 Ustawy oraz z przepisów Rozporządzenia które określają zakres i
tryb kontroli.
Kontroli opartej na przepisie art. 64 może podlegać w szczególności: organizacja i sposób udzielania
świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępność, sposób udzielania świadczeń opieki zdrowotnej
pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej, zasadność wyboru leków i wyrobów medycznych, przestrzeganie zasad wystawiania
recept, dokumentacja medyczna dotycząca świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych.
Kontrola oparta na art. 64 Ustawy odbywa się na podstawie imiennego upoważnienia do
przeprowadzenia kontroli. Upoważnienie musi zawierać określenie przedmiotu, zakresu kontroli,
terminu jej rozpoczęcia oraz zakończenia. Upoważnienie musi zostać okazane świadczeniodawcy lub
osobie przez niego upoważnionej.
W trakcie kontroli opartej na przepisie art. 64 Ustawy świadczeniodawca jest obowiązany do
przedkładania kontrolerowi żądanej dokumentacji oraz udzielania wszelkich informacji i pomocy
niezbędnych w związku z prowadzoną kontrolą. Ponadto kontroler może sporządzać lub zażądać od
świadczeniodawcy sporządzenia niezbędnych odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również
zestawień i obliczeń sporządzanych na podstawie dokumentów.
Z przebiegu przeprowadzonej kontroli sporządza się protokół, który jest podpisywany przez
kontrolera i świadczeniodawcę. Świadczeniodawca może w terminie 7 dni od dnia otrzymania
protokołu kontroli zgłosić na piśmie zastrzeżenia do tego protokołu. Zastrzeżenia podlegają
rozpatrzeniu przez kontrolera w terminie 14 dni. W razie ich nieuwzględnienia kontroler przekazuje
swoje stanowisko na piśmie zgłaszającemu zastrzeżenia.
Po podpisaniu protokołu pokontrolnego, kontroler sporządza wystąpienie pokontrolne zawierające
ocenę działalności kontrolowanego świadczeniodawcy i zalecenia pokontrolne w razie stwierdzenia
nieprawidłowości. Świadczeniodawca może, w terminie 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia
pokontrolnego, zgłosić zastrzeżenia podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze
środków publicznych. Zastrzeżenia rozpatruje się w terminie 14 dni. W przypadku nieuwzględnienia
zastrzeżeń niezwłocznie informuje się o tym świadczeniodawcę który jest obowiązany, w terminie
14 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego albo od dnia otrzymania informacji o
nieuwzględnieniu zastrzeżeń, do poinformowania podmiotu zobowiązanego do finansowania
świadczeń ze środków publicznych o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych oraz o podjętych
działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań.
Do kontroli sprawowanej na podstawie art. 64 Ustawy zastosowanie mają w całej rozciągłości
przepisy Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej nakazujące zawiadomienie
świadczeniodawcy o planowanej kontroli w terminie nie krótszym niż 7 dni przed planowana kontrolą
oraz ograniczające możliwość przeprowadzania kontroli w tym samym czasie do jednej.
Podsumowując powyższe stwierdzić należy, że kontrola oparta na zasadzie art. 64 Ustawy dotyczy
sposobu udzielania świadczeń świadczeniobiorcom.
II.Wizytacja.
Omawiając zagadnienie wizytacji stwierdzić należy, że ustawowa definicja słowa „wizytacja” w
zakresie uprawnień kontrolnych Prezesa NFZ odnosi się wyłącznie do kontroli przeprowadzanej przez
Prezesa w stosunku do terenowych jednostek Funduszu na podstawie Zarządzenia nr 33/2 Prezesa
NFZ z dnia 29 maja 2007 r. w sprawie sposobu i trybu przeprowadzania kontroli w oddziałach
wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia. Przez pojęcie wizytacji rozumie się kontrolną wizytę
pracowników wydziału kontroli Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w jednostce
organizacyjnej Funduszu, w celu poczynienia ustaleń w sprawie wymagającej niezwłocznego
zbadania, zrealizowaną na zlecenie Prezesa Funduszu;
Pojęcie wizytacja nie występuje w odniesieniu do uprawnień kontrolnych NFZ w stosunku do
świadczeniodawców.
W tym stanie rzeczy o wizytacji można mówić w dwóch znaczeniach.
Pierwsze, to wizytacja jako element kontroli bieżącego sposobu udzielania świadczeń
świadczeniodawcom. Do tego rodzaju wizytacji, w przypadku zamiaru skorzystania przez NFZ z
uprawnień kontrolnych opartych na art. 64 Ustawy, stosuje się zasady dotyczące kontroli o których
mowa powyżej w pkt I niniejszej informacji.
W innym znaczeniu pojęcie „wizytacja” może odnosić się do kontroli sprawowanej przez Komisję
Konkursową na podstawie par 6 ust 2 Rozporządzenia Konkursowego. Zgodnie z w/w przepisem w
trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Komisja
Konkursowa ma prawo przeprowadzenia kontroli świadczeniodawcy ubiegającego się o zawarcie
umowy. Przedmiot takiej kontroli jest ustawowo ograniczony do działań mających za zadanie
potwierdzenie prawdziwości i prawidłowości danych zawartych w ofercie podmiotu ubiegającego się
o zawarcie umowy. W tym zakresie Komisja Konkursowa może również zażądać dostarczenia
dokumentów potwierdzających prawdziwość danych i informacji przekazanych w toku
postępowania o zawarcie umowy przez świadczeniodawcę ubiegającego się o zawarcie umowy.
Zgodnie z par 8 Regulaminu Pracy Komisji prowadzącej postępowanie w sprawie zawarcia umów o
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
Przewodniczący Komisji może powoływać spośród
członków Komisji Konkursowej zespoły do realizacji określonych zadań, ustalając równocześnie ich
skład oraz wyznaczając kierownika zespołu. Do zadań takiego zespołu może należeć w szczególności
przeprowadzenie kontroli u oferenta o której mowa powyżej.
Przepisy Rozporządzenia Konkursowego nie przewidują w przypadku takiej kontroli konieczności
sporządzania protokołu, możliwości składania zastrzeżeń, ich rozpatrywania itp. Konieczność
pisemnego dokumentowania ustaleń kontroli wynika natomiast z Regulaminu Pracy Komisji
prowadzącej postępowanie w sprawie zawarcia umów o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej
(Komisji Konkursowej) Ewentualne zarzuty rozpatrywane są również na podstawie przepisów o
postępowaniu w sprawie zawarcia umowy udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej.
Niezależnie od powyższych rozważań, również do tej kontroli powinny, w mojej ocenie, odnosić się
ograniczenia kontrolne wynikające z Ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, jednakże
realizacja uprawnień wynikających z w/w Ustawy może nie leżeć w interesie oferentów.
W mojej ocenie działania podejmowane przez NFZ wobec oferentów w chwili obecnej, nazywane
„wizytacją” noszą cechy kontroli o której mowa w par 6.2 Rozporządzenia Konkursowego.
III.Podsumowanie.
Ustalenie czy konkretny oferent poddawany jest kontroli opartej na podstawie art. 64 Ustawy czy
„wizytacji” na podstawie par 6.2 Rozporządzenia Konkursowego zależy od treści upoważnienia
przedstawionego przy podejmowaniu czynności kontrolnych.
•
•
W przypadku gdy oferent jest już świadczeniodawcą z tytułu innych kontraktów zawartych z
NFZ może powstać sytuacja, gdy „wizytacji” dokonuje się w ramach kontroli prowadzonej na
podstawie upoważnienia o którym mowa w art. 64 Ustawy. W takim wypadku, upoważnienie
określi zakres kontroli, jej termin itp. W trakcie takich czynności, kontroler może żądać
dokumentów oraz informacji dotyczących sposobu udzielania świadczeń świadczeniobiorcom
w zakresie określonym upoważnieniem do przeprowadzenia kontroli. W mojej ocenie jednak,
ustalenia poczynione w trakcie kontroli prowadzonej przez np. NFZ na podstawie art. 64
Ustawy nie mogą stanowić podstawy rozstrzygnięcia w postępowaniu w sprawie zawarcia
umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej albowiem dokonywane są w innym trybie
oraz przez inne osoby (w szczególności z pominięciem Komisji Konkursowej) jak również inny
jest tryb odwoławczy.
W przypadku przeprowadzenia kontroli przez członków zespołu powołanego przez
Przewodniczącego Komisji Konkursowej, na podstawie wystawionego przez niego
upoważnienia, kontroli czyli tzw. „wizytacji” może podlegać jedynie prawdziwość i
prawidłowość danych zawartych w ofercie podmiotu ubiegającego się o zawarcie umowy. W
takim zakresie też członkowie zespołu mogą żądać dostarczenia dokumentów
potwierdzających prawdziwość danych i informacji przekazanych w toku postępowania o
zawarcie umowy przez świadczeniodawcę ubiegającego się o zawarcie umowy. W trybie
par 6.2 Rozporządzenia brak jest możliwości przeprowadzania kontroli sposobu udzielania
świadczeń przez oferenta.
W razie wątpliwości proszę o telefon lub przesłanie dodatkowych zapytań na adres e-mail:
[email protected]
Z poważaniem
Lech Salach
Radca Prawny