Urząd Gminy Pleśna WNIOSEK O ODDAWANIE NIERUCHOMOŚCI

Pleśna, dnia …………………………............
Urząd Gminy Pleśna
33-171 Pleśna 240
Referat Inwestycji, Infrastruktury Komunalnej i Ochrony Środowiska
WNIOSEK O ODDAWANIE NIERUCHOMOŚCI STANOWIĄCYCH
WŁASNOŚĆ GMINY PLEŚNA W DZIERŻAWĘ/NAJEM
WNIOSKODAWCA
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Telefon:
Proszę o wydzierżawienie/najem nieruchomości (części nieruchomości), położonej
w
nr
...........................................................................
oznaczonej
jako
działka
ewidencyjna
…….......................................................................... o powierzchni ………………………….................
zabudowanej/niezabudowanej na okres .........................................................................................
Cel dzierżawy/najmu:
...........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
W przypadku przeznaczenia nieruchomości do dzierżawy/najmu w drodze przetargu proszę
o powiadomienie mnie o jego terminie i warunkach .
Załączniki:
- mapa z zaznaczonym zakresem przedmiotu dzierżawy/najmu
- pełnomocnictwo - jeśli wnioskodawca jest reprezentowany przez inną osobę
Wolne od opłaty skarbowej na podstawie art. 2, ust. 1, pkt. 1, lit. h ustawy z dnia 16 listopada 2006 r.
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2012 r., poz. 1282)
………………………………………………………..
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Sprawę prowadzi: pok. nr 109, I piętro, tel.: 14 629 28 40