Wniosek o ustanowienie / zmianę osoby uposażonej

Wniosek o ustanowienie / zmianę osoby uposażonej
A
STRONY UMOWY
Imię i Nazwisko / Nazwa firmy
PESEL / NIP:
Telefon / e-mail:
Klient:
Adres zamieszkania
/ siedziby:
Ulica:
Przedstawiciel
Klienta:
Imię i Nazwisko
Adres zamieszkania:
Kod pocztowy:
Państwo:
PESEL:
Ulica:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Państwo:
Conseq Funds investiční společnost, a. s., z siedzibą pod adresem Rybná 682/14, 110 05 Praga 1, nr w rejestrze spółek: 24837202,
nr tel.: +48 222 089 949, nr faksu: +420 225 988 285, email: [email protected]
Spółka:
B
Miejscowość:
USTANOWIENIE / ZMIANA OSOBY UPOSAŻONEJ
Wnioskuję w przypadku mojej śmierci (zgodnie z Art. 111 ust. 2 Ustawy o funduszach inwestycyjnych) o:
 upoważnienie
 zmianę
 odwołanie
osoby wskazanej w części C niniejszego Wniosku, jako osoby upoważnionej do złożenia Wniosku o sprzedaż papierów wartościowych znajdujących się na moim
Koncie Aktywów w:
 wszystkich umowach Conseq Funds investiční společnost, a. s.
 umowa(y) nr..............................................................................
C
OSOBA UPOSAŻONA
Imię i Nazwisko / Nazwa firmy:
PESEL / NIP:
Telefon / e-mail:
Osoba uposażona
Adres zamieszkania
/ siedziby:
Ulica:
Przedstawiciel
osoby:
Imię i Nazwisko
Adres zamieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Państwo:
PESEL:
Ulica:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Państwo:
UWAGI:
D
PODPIS KLIENTA / PRZEDSTAWICIELA KLIENTA
Wnoszę o rejestrację zmian o których mowa w pkt B i C tego formularza.
Miejscowość:
Data:
Podpis Klienta / Przedstawiciel Klienta:
poświaczony notarialnie
Dokument tożsamości:
 Dowód osobisty  Paszport
Termin ważności dokumentu:
……………………………..
………………………………
…………………………………………………
……………………………………
……………………………………
E
PODPIS DORADCA FINANSOWEGO
Ja niżej podpisany
Reprezentujący
Dystrybutora
Imię i Nazwisko:
PESEL / NIP:
Dystrybutor:
Siedziba:
Numer ewidencyjny:
Telefon:
NIP:
Oświadczam, że zweryfikowałem tożsamość Klienta, odpowiednio Przedstawiciela Klienta, który podpisał niniejszy Formularz, na podstawie jego okumentu tożsamości oraz innych
dokumentów, o których mowa powyżej.
Miejscowość: ..................................................... Data ……………………………………..
Podpis Doradcy Finansowego: …………………………………………………………………