Rzadki przypadek olbrzymiego polipa wło´knistonaczyniowego
Transkrypt
Rzadki przypadek olbrzymiego polipa wło´knistonaczyniowego
otolaryngologia polska 67 (2013) 176–179 Dostępne online www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol Kazuistyka/Case report Rzadki przypadek olbrzymiego polipa włóknistonaczyniowego przełyku Rare case of giant fibrovascular polyp of the esophagus Anna Pajor 1,*, Katarzyna Maciaszczyk 1, Małgorzata Wa˛ growska-Danilewicz 2, Marek Pazurek 3, Anna Murlewska 1 1 I Katedra Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego, Kierownik: prof. dr hab. med. T. Durko, Poland 2 Zakład Nefropatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Kierownik: prof. dr hab. med. M. Wa˛growska-Danilewicz, Poland 3 Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego, Kierownik: prof. dr hab. med. E. Małecka-Panas, Poland informacje o artykule abstract Historia artykułu: The benign lesions of esophagus constitutes small part of all esophageal tumors and among Otrzymano: 19.11.2011 them giant esophageal polyps are exceptionally rarely reported. The authors present the Zaakceptowano: 05.12.2011 uncommon case of pedunculated giant fibrovascular polyp (lenght 12 cm and diameter Doste˛pne online: 07.05.2012 2 cm) in the esophagus in a 79-years-old woman who was admitted to our department because of hoarseness, throat discomfort during swallowing and endoral tumor regurgita- Słowa kluczowe: przełyk tion during cough. The polyp was removed by minimally invasive approach by endoscopic polip włóknistonaczyniowy recurrence was observed during follow-up. procedure which was particularly important in our patient because of her advanced age. No © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Keywords: Esophagus Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. Fibrovascular polyp Wste˛p Guzy łagodne przełyku stanowia˛ niewielki odsetek nowotworów tego narza˛du i nie przekraczaja˛ kilku procent. Wśród nich najcze˛ściej wyste˛puja˛ mie˛śniaki gładkokomórkowe (leiomyoma). Należa˛ one do zmian nieuszypułowanych, rosna˛cych śródściennie. Podobny obraz morfologiczny moga˛ mieć brodawczaki i naczyniaki. Oprócz nich w przełyku można spotkać także zmiany uszypułowane o wygla˛dzie klasycznego polipa (np. polip włóknistonaczyniowy) [1]. Polip włóknistonaczyniowy ( polypus fibrovascularis) jest rzadka˛ zmiana˛ rzekomonowotworowa˛ przełyku i stanowi około 1–2% wszystkich guzów tego narza˛du [2, 3]. Jest on zwykle uszypułowany i pojedynczy, choć może być mnogi i dawać nawroty po usunie˛ciu [3, 4], wyja˛tkowo może ulec * Adres do korespondencji: I Katedra Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź. Tel.: +48 42 6785 785; fax: +48 42 6785 785. Adres email: [email protected] (A. Pajor). 0030-6657/$ – see front matter © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.05.010 otolaryngologia polska 67 (2013) 176–179 177 [(Ryc._1)TD$FIG] zezłośliwieniu [5]. Wyste˛puje najcze˛ściej u me˛żczyzn w wieku średnim i starszym, ale opisano jego wyste˛powanie również u 5-miesie˛cznego dziecka [3, 6]. Polip rozwija sie˛ najcze˛ściej w jednej trzeciej górnej przełyku, zwłaszcza w trójka˛cie Laimera-Haeckermanna, mie˛dzy mie˛śniem pierścienno-gardłowym, stanowia˛cym cze˛ść mie˛śnia zwieracza dolnego gardła, a pocza˛tkowym odcinkiem przełyku [3, 7, 8]. Jest to miejsce zmniejszonego oporu, ponieważ cze˛sto pozbawione jest warstwy mie˛śniowej. W polipach olbrzymich moga˛ przeważać histopatologicznie różne komponenty, sta˛d spotykane sa˛ różne jego nazwy: fibrolipoma, fibromyxoma, fibroma, ale w klasyfikacji WHO stosuje sie˛ określenie polip włóknistonaczyniowy [3]. W diagnostyce różnicowej należy wzia˛ć pod uwage˛ nowotwory przełyku, takie jak leiomyoma, leiomyosarcoma, squamous papilloma, lymphoma, spindle cell carcinoma, haemangioma [7]. Olbrzymie polipy przełyku, za jakie uważa sie˛ zmiany przekraczaja˛ce 5 cm w najwie˛kszym wymiarze, sa˛ spotykane wyja˛tkowo rzadko [3, 7–9]. Dane prezentowane przez Caceres i wsp. [10], którzy zebrali z piśmiennictwa 110 przypadków olbrzymich polipów przełyku, opisanych w okresie prawie 60 lat, potwierdzaja˛ rzadkość tych zmian. Najcze˛ściej publikowane sa˛ opisy pojedynczych przypadków, a najwie˛ksza grupa chorych leczonych w jednym ośrodku liczyła 16 osób [11]. W polskim piśmiennictwie podobny przypadek przedstawili Buczyłko i wsp. [12]. Celem pracy jest przedstawienie rzadkiego przypadku olbrzymiego polipa przełyku leczonego endoskopowo. Opis przypadku Chora J.K. lat 79, została przyje˛ta do Kliniki Laryngologicznej w dniu 25.04.2005 z powodu chrypki, uczucia zawadzania w gardle przy połykaniu i kilkakrotnie wypadania do jamy ustnej, przy kaszlu lub wymiotach, zmiany o charakterze uszypułowanego polipa. Dolegliwości powyższe trwały od około 3 lat, chora do tej pory nie leczyła sie˛ z tego powodu. Ostatnio zgłosiła sie˛ do laryngologa w innym ośrodku, gdzie wykonano panendoskopie˛ i z podejrzeniem polipa okolicy wejścia do przełyku została skierowana do szpitala. W badaniu laryngologicznym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu radiologicznym wykazano ubytek zakontrastowania w świetle przełyku po stronie lewej moga˛cy odpowiadać polipowi (Ryc. 1). Wykonano diagnostyczna˛ fiberoendoskopie˛ przełyku i uwidoczniono uszypułowany polip o długości około 12 cm, u podstawy szypuła około 9 mm, zwe˛żaja˛ca sie˛ do około 5–6 mm, głowa polipa o średnicy około 1,3 cm z owrzodzeniem, z prawdopodobnym miejscem przyczepu polipa w okolicy górnego zwieracza przełyku. Poza tym stwierdzono owrzodzenie w górnej cze˛ści trzonu żoła˛dka pokryte włóknikiem o średnicy 6 mm, z którego pobrano wycinki do badania histopatologicznego (nr 4222 z 29.04.2005) i rozpoznano gastritis chronica (++) activa (++) atrophica (+), metaplasia intestinalis (-), Helicobacter pylori (-). W dniu 5.05.2005 usunie˛to zmiane˛ z przełyku w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Pocza˛tkowo podje˛to endoskopowa˛ próbe˛ usunie˛cia polipa pe˛tla˛ diatermiczna˛, co jednak nie powiodło sie˛ ze wzgle˛du na duża˛ średnice˛ i ruchomość cze˛ści dystalnej polipa. Po założeniu sztywnego ezofagoskopu zmiane˛ wyprowadzono Ryc. 1 – Badanie radiologiczne – widoczny ubytek zacienienia w świetle przełyku odpowiadaja˛cy polipowi (strzałki) Fig. 1 – Radiography of the esophagus demonstrating the loss of contrast in the esophageal lumen corresponding to polyp (arrows) kleszczykami z przełyku do gardła i jamy ustnej, a naste˛pnie uwidoczniono miejsce przyczepu polipa, podwia˛zano je, odcie˛to i skoagulowano w odległości około 1 cm od przyczepu w ustach przełyku. W badaniu histopatologicznym (nr 4474 z 11.05.2005) makroskopowo stwierdzono uszypułowany twór polipowaty długości 12 cm i średnicy 2 cm, o gładkiej powierzchni zewne˛trznej. W cze˛ści centralnej widoczne przewe˛żenie, a w cze˛ści dystalnej ognisko o zwie˛kszonej spoistości. Mikroskopowo polip zbudowany z włóknistej tkanki ła˛cznej oraz mniej licznych komórek tkanki mie˛śniowej gładkiej. Zawiera bardzo liczne naczynia krwionośne różnorodnego kalibru, przepełnione krwia˛. Ponadto widoczne nacieki zapalne złożone z limfocytów i komórek plazmatycznych. Zra˛b polipa znacznie obrzmiały. Polip pokryty normotypowym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Obraz mikroskopowy odpowiada rzekomonowotworowej zmianie przełyku – polipowi włóknistonaczyniowemu ( polypus fibrosovascularis oesophagii) (Ryc. 2). Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Chora pozostawała w obserwacji ambulatoryjnej. Nie zgłaszała dolegliwości zwia˛zanych z połykaniem i innych ze strony narza˛dów laryngologicznych, a kontrola po trzech latach 178 otolaryngologia polska 67 (2013) 176–179 [(Ryc._2)TD$FIG] Ryc. 2 – Utkanie polipa włóknistonaczyniowego przełyku; barwienie H + E, pow. 400x Fig. 2 – Histological components of the fibrovascular polyp of the esophagus; H + E-staining, magnification 400x od operacji wykazała dobry stan miejscowy, bez cech nawrotu polipa. zabiegowej. W wie˛kszości przypadków leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne, które pozwala lepiej kontrolować ewentualne krwawienie z naczyń polipa. W praktyce klinicznej cie˛cie zewne˛trzne – ezofagotomia, może być wykonane z dojścia przez szyje˛, klatke˛ piersiowa˛ lub jame˛ brzuszna˛ [3]. W przypadku bardzo dużych polipów, sie˛gaja˛cych od nalewki do żoła˛dka, stosuje sie˛ dojście dwustronne (przez faryngotomie˛ i gastrotomie˛) [7, 14]. Lee i wsp. [3] podkreślaja˛, że ezofagotomie˛ via torakotomia powinno rozważyć sie˛ zwłaszcza w przypadku polipów nawrotowych lub mnogich, a także bardzo dużych polipów (powyżej 5 cm) i maja˛cych długa˛ szypułe˛. W chirurgicznych technikach zabiegowych wykorzystuje sie˛ także diwertikuloskop Weerda, który jest powszechnie używany do leczenia uchyłka Zenkera [15, 16]. W opisywanym przypadku, dzie˛ki lokalizacji zmiany na granicy gardła i przełyku oraz zastosowaniu gie˛tkiego i sztywnego endoskopu, udało sie˛ unikna˛ć wie˛kszego ryzyka, jakie niesie ze soba˛ dojście zewne˛trzne w znieczuleniu ogólnym. Było to szczególnie istotne ze wzgle˛du na podeszły wiek chorej. W czasie endoskopii najistotniejsze było znalezienie przyczepu szypuły polipa. Pozwoliło to ,,wydobyć’’ go na zewna˛trz i podwia˛zać szypułe˛ u podstawy, co miało ważne znaczenie dla usunie˛cia go w całości i zaopatrzenia krwawienia, na co również zwracaja˛ uwage˛ inni autorzy [6, 14]. Wkład autorów/Authors’ contributions Omówienie Według kolejności. W przedstawianym przypadku przebieg choroby był typowy i polip stwierdzono przypadkowo. Objawy kliniczne najcze˛ściej dotycza˛ zaburzeń połykania, choć wie˛kszość polipów stwierdza sie˛ w czasie badań diagnostycznych układu pokarmowego lub oddechowego. Moga˛ one również powodować inne dolegliwości, jak uczucie ciała obcego i dyskomfortu w okolicy zamostkowej, wymioty, utrata cie˛żaru ciała, przewlekły kaszel i wypadanie polipa do jamy ustnej przy kaszlu [2, 11]. Opisywano także zaburzenia oddychania i nagła˛ duszność zwia˛zane z uciskiem lub przemieszczeniem sie˛ polipa do krtani, a nawet przypadki asfiksji i nagłych zgonów [13]. Zwykle zaskoczeniem jest wielkość zmiany wobec niezbyt nasilonych dolegliwości i nie zgłaszania sie˛ przez długi czas do leczenia, co potwierdza również prezentowany przez nas przypadek. Chora miała pocza˛tkowo niewielkie dolegliwości przez około 3 lata i nawet wypadanie polipa do jamy ustnej nie skłoniło jej do wcześniejszego szukania pomocy lekarskiej. W diagnostyce polipa przełyku stosowane sa˛ różne metody radiologiczne, zwykle badanie kontrastowe z barytem, ale też ultrasonografia endoskopowa i badania obrazowe (TK, MRI), które pozwalaja˛ dokładnie określić jego zasie˛g i unaczynienie, co jest pomocne w planowaniu rozległości operacji [3, 8, 14]. W przypadku własnym najbardziej przydatne okazało sie˛ badanie endoskopowe przełyku, choć niekiedy w czasie endoskopii można przeoczyć długie ,,spłaszczone’’ polipy ściśle przylegaja˛ce do ściany narza˛du [3]. Obecnie uznane sa˛ dwie metody usuwania polipów. Metoda endoskopowa, mniej inwazyjna, jest zalecana w przypadku mniejszych polipów z potencjalnie mniejszym ryzykiem krwawienia [13, 15]. Chourmouzi i wsp. [7] uważaja˛, że polipy do 2 cm moga˛ być usuwane za pomoca˛ tej techniki Konflikt interesu/Conflict of interest Nie wyste˛puje. Finansowanie/Financial support Nie wyste˛puje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule sa˛ zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalna˛ Komisje˛ Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemna˛ zgode˛ na udział. p i ś m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s [1] Choong CK, Meyers BF. Benign esophageal tumors: introduction, incidence, classification, and clinical features. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2003;15:3–8. [2] Blacha MM, Sloots CE, Van Munster IP, Wobbes T. Dysphagia caused by a fibrovascular polyp: a case report. Cases J 2008;1:334. otolaryngologia polska 67 (2013) 176–179 [3] Lee SY, Chan WH, Sivanandan R, Lim DT, Wong WK. Recurrent giant fibrovascular polyp of the esophagus. World J Gastroenterol 2009;15:3697–3700. [4] Nuyens MR, Bhatti NI, Flint P. Multiple synchronous fibrovascular polyps of the hypopharynx. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2004;66:341–344. [5] Cokelaere K, Geboes K. Squamous cell carcinoma in a giant oesophageal fibrovascular polyp. Histopathology 2001;38:586–587. [6] Paik HC, Han JW, Jung EK, Bae KM, Lee YH. Fibrovascular polyp of the esophagus in infant. Yonsei Med J 2001;42: 264–266. [7] Chourmouzi D, Drevelegas A. Giant fibrovascular polyp of the oesophagus: a case report and review of the literature. J Med Case Reports 2008;2:337. [8] Yannopoulos P, Manes K. Giant fibrovascular polyp of the esophagus – imagine techniques can localize, preoperatively, the origin of the stalk and designate the way of surgical approach: a case approach. Cases J 2009;2:6854. [9] Koyuncu M, Tekat A, Sesen T, Tanyeri Y, Unal R, Karagoz F, et al. Giant polypoid tumor of the esophagus. Auris Nasus Larynx 2000;27:363–366. 179 [10] Caceres M, Steeb G, Wilks SM, Garrett Jr HE. Large pedunculated polyps originating in the esophagus and hypopharynx. Ann Thorac Surg 2006;81:93–96. [11] Levine MS, Buck JL, Brown LP, Hallman JR, Sobin LH. Fibrovascular polyps of the esophagus: clinical, radiographic, and pathologic findings in 16 patients. Am J Roentgenol 1996;166:781–787. [12] Buczyłko K, Baj R, Szram S. Olbrzymi wieloczłonowy polip włóknisty przełyku. Otolaryng Pol 1986;40:204–211. [13] Alobid I, Vilaseca I, Fernández J, Bordas JM. Giant fibrovascular polyp of the esophagus causing sudden dyspnea: endoscopic treatment. Laryngoscope 2007;117:944–945. [14] Hoseok I, Kim JS, Shim JM. Giant fibrovascular polyp of the hypopharynx: surgical treatment with the biapproach. J Korean Med Sci 2006;21:749–751. [15] Pham AM, Rees CJ, Belafsky PC. Endoscopic removal of a giant fibrovascular polyp of the esophagus. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008;117:587–590. [16] Fumagalli U, Bona S, Battafarano F, Bonifacio C, Narne S, Peracchia A, et al. Résection transbuccale d’un fibrolipome géant de l’œsophage: à propos d’un cas. Gastroentérol Clin Biol 2008;32:866–869.