Rzadki przypadek olbrzymiego polipa

otolaryngologia polska 67 (2013) 176–179
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Kazuistyka/Case report
Rzadki przypadek olbrzymiego polipa
włóknistonaczyniowego przełyku
Rare case of giant fibrovascular polyp of the esophagus
Anna Pajor 1,*, Katarzyna Maciaszczyk 1, Małgorzata Wa˛ growska-Danilewicz 2,
Marek Pazurek 3, Anna Murlewska 1
1
I Katedra Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego,
Kierownik: prof. dr hab. med. T. Durko, Poland
2
Zakład Nefropatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Kierownik: prof. dr hab. med. M. Wa˛growska-Danilewicz, Poland
3
Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego,
Kierownik: prof. dr hab. med. E. Małecka-Panas, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
The benign lesions of esophagus constitutes small part of all esophageal tumors and among
Otrzymano: 19.11.2011
them giant esophageal polyps are exceptionally rarely reported. The authors present the
Zaakceptowano: 05.12.2011
uncommon case of pedunculated giant fibrovascular polyp (lenght 12 cm and diameter
Doste˛pne online: 07.05.2012
2 cm) in the esophagus in a 79-years-old woman who was admitted to our department
because of hoarseness, throat discomfort during swallowing and endoral tumor regurgita-
Słowa kluczowe:
przełyk
tion during cough. The polyp was removed by minimally invasive approach by endoscopic
polip włóknistonaczyniowy
recurrence was observed during follow-up.
procedure which was particularly important in our patient because of her advanced age. No
© 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by
Keywords:
Esophagus
Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Fibrovascular polyp
Wste˛p
Guzy łagodne przełyku stanowia˛ niewielki odsetek nowotworów tego narza˛du i nie przekraczaja˛ kilku procent. Wśród
nich najcze˛ściej wyste˛puja˛ mie˛śniaki gładkokomórkowe
(leiomyoma). Należa˛ one do zmian nieuszypułowanych,
rosna˛cych śródściennie. Podobny obraz morfologiczny moga˛
mieć brodawczaki i naczyniaki. Oprócz nich w przełyku
można spotkać także zmiany uszypułowane o wygla˛dzie
klasycznego polipa (np. polip włóknistonaczyniowy) [1].
Polip włóknistonaczyniowy ( polypus fibrovascularis) jest
rzadka˛ zmiana˛ rzekomonowotworowa˛ przełyku i stanowi
około 1–2% wszystkich guzów tego narza˛du [2, 3]. Jest on
zwykle uszypułowany i pojedynczy, choć może być mnogi
i dawać nawroty po usunie˛ciu [3, 4], wyja˛tkowo może ulec
* Adres do korespondencji: I Katedra Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im.
N. Barlickiego ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź. Tel.: +48 42 6785 785; fax: +48 42 6785 785.
Adres email: [email protected] (A. Pajor).
0030-6657/$ – see front matter © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.05.010
otolaryngologia polska 67 (2013) 176–179
177
[(Ryc._1)TD$FIG]
zezłośliwieniu [5]. Wyste˛puje najcze˛ściej u me˛żczyzn w wieku
średnim i starszym, ale opisano jego wyste˛powanie również
u 5-miesie˛cznego dziecka [3, 6]. Polip rozwija sie˛ najcze˛ściej
w jednej trzeciej górnej przełyku, zwłaszcza w trójka˛cie
Laimera-Haeckermanna, mie˛dzy mie˛śniem pierścienno-gardłowym, stanowia˛cym cze˛ść mie˛śnia zwieracza dolnego
gardła, a pocza˛tkowym odcinkiem przełyku [3, 7, 8]. Jest to
miejsce zmniejszonego oporu, ponieważ cze˛sto pozbawione
jest warstwy mie˛śniowej. W polipach olbrzymich moga˛
przeważać histopatologicznie różne komponenty, sta˛d spotykane sa˛ różne jego nazwy: fibrolipoma, fibromyxoma, fibroma, ale
w klasyfikacji WHO stosuje sie˛ określenie polip włóknistonaczyniowy [3]. W diagnostyce różnicowej należy wzia˛ć pod
uwage˛ nowotwory przełyku, takie jak leiomyoma, leiomyosarcoma, squamous papilloma, lymphoma, spindle cell carcinoma,
haemangioma [7].
Olbrzymie polipy przełyku, za jakie uważa sie˛ zmiany
przekraczaja˛ce 5 cm w najwie˛kszym wymiarze, sa˛ spotykane
wyja˛tkowo rzadko [3, 7–9]. Dane prezentowane przez Caceres
i wsp. [10], którzy zebrali z piśmiennictwa 110 przypadków
olbrzymich polipów przełyku, opisanych w okresie prawie
60 lat, potwierdzaja˛ rzadkość tych zmian. Najcze˛ściej publikowane sa˛ opisy pojedynczych przypadków, a najwie˛ksza
grupa chorych leczonych w jednym ośrodku liczyła 16 osób
[11]. W polskim piśmiennictwie podobny przypadek przedstawili Buczyłko i wsp. [12].
Celem pracy jest przedstawienie rzadkiego przypadku
olbrzymiego polipa przełyku leczonego endoskopowo.
Opis przypadku
Chora J.K. lat 79, została przyje˛ta do Kliniki Laryngologicznej
w dniu 25.04.2005 z powodu chrypki, uczucia zawadzania
w gardle przy połykaniu i kilkakrotnie wypadania do jamy
ustnej, przy kaszlu lub wymiotach, zmiany o charakterze
uszypułowanego polipa. Dolegliwości powyższe trwały od
około 3 lat, chora do tej pory nie leczyła sie˛ z tego powodu.
Ostatnio zgłosiła sie˛ do laryngologa w innym ośrodku, gdzie
wykonano panendoskopie˛ i z podejrzeniem polipa okolicy
wejścia do przełyku została skierowana do szpitala.
W badaniu laryngologicznym nie stwierdzono odchyleń od
stanu prawidłowego. W badaniu radiologicznym wykazano
ubytek zakontrastowania w świetle przełyku po stronie lewej
moga˛cy odpowiadać polipowi (Ryc. 1). Wykonano diagnostyczna˛ fiberoendoskopie˛ przełyku i uwidoczniono uszypułowany polip o długości około 12 cm, u podstawy szypuła około
9 mm, zwe˛żaja˛ca sie˛ do około 5–6 mm, głowa polipa o średnicy
około 1,3 cm z owrzodzeniem, z prawdopodobnym miejscem
przyczepu polipa w okolicy górnego zwieracza przełyku. Poza
tym stwierdzono owrzodzenie w górnej cze˛ści trzonu żoła˛dka
pokryte włóknikiem o średnicy 6 mm, z którego pobrano
wycinki do badania histopatologicznego (nr 4222 z 29.04.2005)
i rozpoznano gastritis chronica (++) activa (++) atrophica (+),
metaplasia intestinalis (-), Helicobacter pylori (-). W dniu 5.05.2005
usunie˛to zmiane˛ z przełyku w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Pocza˛tkowo podje˛to endoskopowa˛ próbe˛ usunie˛cia
polipa pe˛tla˛ diatermiczna˛, co jednak nie powiodło sie˛ ze
wzgle˛du na duża˛ średnice˛ i ruchomość cze˛ści dystalnej polipa.
Po założeniu sztywnego ezofagoskopu zmiane˛ wyprowadzono
Ryc. 1 – Badanie radiologiczne – widoczny ubytek
zacienienia w świetle przełyku odpowiadaja˛cy polipowi
(strzałki)
Fig. 1 – Radiography of the esophagus demonstrating the loss
of contrast in the esophageal lumen corresponding to polyp
(arrows)
kleszczykami z przełyku do gardła i jamy ustnej, a naste˛pnie
uwidoczniono miejsce przyczepu polipa, podwia˛zano je,
odcie˛to i skoagulowano w odległości około 1 cm od przyczepu
w ustach przełyku. W badaniu histopatologicznym (nr 4474
z 11.05.2005) makroskopowo stwierdzono uszypułowany
twór polipowaty długości 12 cm i średnicy 2 cm, o gładkiej
powierzchni zewne˛trznej. W cze˛ści centralnej widoczne
przewe˛żenie, a w cze˛ści dystalnej ognisko o zwie˛kszonej
spoistości. Mikroskopowo polip zbudowany z włóknistej
tkanki ła˛cznej oraz mniej licznych komórek tkanki mie˛śniowej gładkiej. Zawiera bardzo liczne naczynia krwionośne
różnorodnego kalibru, przepełnione krwia˛. Ponadto widoczne
nacieki zapalne złożone z limfocytów i komórek plazmatycznych. Zra˛b polipa znacznie obrzmiały. Polip pokryty normotypowym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Obraz
mikroskopowy odpowiada rzekomonowotworowej zmianie
przełyku – polipowi włóknistonaczyniowemu ( polypus fibrosovascularis oesophagii) (Ryc. 2). Okres pooperacyjny przebiegał
bez powikłań. Chora pozostawała w obserwacji ambulatoryjnej.
Nie zgłaszała dolegliwości zwia˛zanych z połykaniem i innych ze
strony narza˛dów laryngologicznych, a kontrola po trzech latach
178
otolaryngologia polska 67 (2013) 176–179
[(Ryc._2)TD$FIG]
Ryc. 2 – Utkanie polipa włóknistonaczyniowego przełyku;
barwienie H + E, pow. 400x
Fig. 2 – Histological components of the fibrovascular polyp of
the esophagus; H + E-staining, magnification 400x
od operacji wykazała dobry stan miejscowy, bez cech nawrotu
polipa.
zabiegowej. W wie˛kszości przypadków leczeniem z wyboru
jest leczenie chirurgiczne, które pozwala lepiej kontrolować
ewentualne krwawienie z naczyń polipa. W praktyce klinicznej cie˛cie zewne˛trzne – ezofagotomia, może być wykonane
z dojścia przez szyje˛, klatke˛ piersiowa˛ lub jame˛ brzuszna˛ [3].
W przypadku bardzo dużych polipów, sie˛gaja˛cych od nalewki
do żoła˛dka, stosuje sie˛ dojście dwustronne (przez faryngotomie˛ i gastrotomie˛) [7, 14]. Lee i wsp. [3] podkreślaja˛,
że ezofagotomie˛ via torakotomia powinno rozważyć sie˛
zwłaszcza w przypadku polipów nawrotowych lub mnogich,
a także bardzo dużych polipów (powyżej 5 cm) i maja˛cych
długa˛ szypułe˛. W chirurgicznych technikach zabiegowych
wykorzystuje sie˛ także diwertikuloskop Weerda, który jest
powszechnie używany do leczenia uchyłka Zenkera [15, 16].
W opisywanym przypadku, dzie˛ki lokalizacji zmiany na
granicy gardła i przełyku oraz zastosowaniu gie˛tkiego
i sztywnego endoskopu, udało sie˛ unikna˛ć wie˛kszego ryzyka,
jakie niesie ze soba˛ dojście zewne˛trzne w znieczuleniu
ogólnym. Było to szczególnie istotne ze wzgle˛du na podeszły
wiek chorej. W czasie endoskopii najistotniejsze było znalezienie przyczepu szypuły polipa. Pozwoliło to ,,wydobyć’’ go na
zewna˛trz i podwia˛zać szypułe˛ u podstawy, co miało ważne
znaczenie dla usunie˛cia go w całości i zaopatrzenia krwawienia, na co również zwracaja˛ uwage˛ inni autorzy [6, 14].
Wkład autorów/Authors’ contributions
Omówienie
Według kolejności.
W przedstawianym przypadku przebieg choroby był typowy
i polip stwierdzono przypadkowo. Objawy kliniczne najcze˛ściej
dotycza˛ zaburzeń połykania, choć wie˛kszość polipów stwierdza
sie˛ w czasie badań diagnostycznych układu pokarmowego lub
oddechowego. Moga˛ one również powodować inne dolegliwości, jak uczucie ciała obcego i dyskomfortu w okolicy
zamostkowej, wymioty, utrata cie˛żaru ciała, przewlekły kaszel
i wypadanie polipa do jamy ustnej przy kaszlu [2, 11].
Opisywano także zaburzenia oddychania i nagła˛ duszność
zwia˛zane z uciskiem lub przemieszczeniem sie˛ polipa do krtani,
a nawet przypadki asfiksji i nagłych zgonów [13]. Zwykle
zaskoczeniem jest wielkość zmiany wobec niezbyt nasilonych
dolegliwości i nie zgłaszania sie˛ przez długi czas do leczenia, co
potwierdza również prezentowany przez nas przypadek. Chora
miała pocza˛tkowo niewielkie dolegliwości przez około 3 lata
i nawet wypadanie polipa do jamy ustnej nie skłoniło jej do
wcześniejszego szukania pomocy lekarskiej.
W diagnostyce polipa przełyku stosowane sa˛ różne metody
radiologiczne, zwykle badanie kontrastowe z barytem, ale też
ultrasonografia endoskopowa i badania obrazowe (TK, MRI),
które pozwalaja˛ dokładnie określić jego zasie˛g i unaczynienie,
co jest pomocne w planowaniu rozległości operacji [3, 8, 14].
W przypadku własnym najbardziej przydatne okazało sie˛
badanie endoskopowe przełyku, choć niekiedy w czasie
endoskopii można przeoczyć długie ,,spłaszczone’’ polipy
ściśle przylegaja˛ce do ściany narza˛du [3].
Obecnie uznane sa˛ dwie metody usuwania polipów.
Metoda endoskopowa, mniej inwazyjna, jest zalecana
w przypadku mniejszych polipów z potencjalnie mniejszym
ryzykiem krwawienia [13, 15]. Chourmouzi i wsp. [7] uważaja˛,
że polipy do 2 cm moga˛ być usuwane za pomoca˛ tej techniki
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie wyste˛puje.
Finansowanie/Financial support
Nie wyste˛puje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule sa˛ zgodne z zasadami
Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi
wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez
lokalna˛ Komisje˛ Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemna˛
zgode˛ na udział.
p i ś m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Choong CK, Meyers BF. Benign esophageal tumors:
introduction, incidence, classification, and clinical features.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 2003;15:3–8.
[2] Blacha MM, Sloots CE, Van Munster IP, Wobbes T.
Dysphagia caused by a fibrovascular polyp: a case report.
Cases J 2008;1:334.
otolaryngologia polska 67 (2013) 176–179
[3] Lee SY, Chan WH, Sivanandan R, Lim DT, Wong WK.
Recurrent giant fibrovascular polyp of the esophagus.
World J Gastroenterol 2009;15:3697–3700.
[4] Nuyens MR, Bhatti NI, Flint P. Multiple synchronous
fibrovascular polyps of the hypopharynx. ORL J
Otorhinolaryngol Relat Spec 2004;66:341–344.
[5] Cokelaere K, Geboes K. Squamous cell carcinoma in a giant
oesophageal fibrovascular polyp. Histopathology
2001;38:586–587.
[6] Paik HC, Han JW, Jung EK, Bae KM, Lee YH. Fibrovascular
polyp of the esophagus in infant. Yonsei Med J 2001;42:
264–266.
[7] Chourmouzi D, Drevelegas A. Giant fibrovascular polyp of
the oesophagus: a case report and review of the literature.
J Med Case Reports 2008;2:337.
[8] Yannopoulos P, Manes K. Giant fibrovascular polyp of the
esophagus – imagine techniques can localize, preoperatively,
the origin of the stalk and designate the way of surgical
approach: a case approach. Cases J 2009;2:6854.
[9] Koyuncu M, Tekat A, Sesen T, Tanyeri Y, Unal R, Karagoz F,
et al. Giant polypoid tumor of the esophagus. Auris Nasus
Larynx 2000;27:363–366.
179
[10] Caceres M, Steeb G, Wilks SM, Garrett Jr HE. Large
pedunculated polyps originating in the esophagus and
hypopharynx. Ann Thorac Surg 2006;81:93–96.
[11] Levine MS, Buck JL, Brown LP, Hallman JR, Sobin LH.
Fibrovascular polyps of the esophagus: clinical,
radiographic, and pathologic findings in 16 patients.
Am J Roentgenol 1996;166:781–787.
[12] Buczyłko K, Baj R, Szram S. Olbrzymi wieloczłonowy polip
włóknisty przełyku. Otolaryng Pol 1986;40:204–211.
[13] Alobid I, Vilaseca I, Fernández J, Bordas JM. Giant fibrovascular
polyp of the esophagus causing sudden dyspnea: endoscopic
treatment. Laryngoscope 2007;117:944–945.
[14] Hoseok I, Kim JS, Shim JM. Giant fibrovascular polyp of the
hypopharynx: surgical treatment with the biapproach.
J Korean Med Sci 2006;21:749–751.
[15] Pham AM, Rees CJ, Belafsky PC. Endoscopic removal of a
giant fibrovascular polyp of the esophagus. Ann Otol Rhinol
Laryngol 2008;117:587–590.
[16] Fumagalli U, Bona S, Battafarano F, Bonifacio C, Narne S,
Peracchia A, et al. Résection transbuccale d’un fibrolipome
géant de l’œsophage: à propos d’un cas. Gastroentérol Clin
Biol 2008;32:866–869.