Oświadczenie laureata – nagroda główna/I rzędu

OŚWIADCZENIE
dla osób, które żądają wystawienia zaświadczenia o uzyskanej wygranej
Niniejszym oświadczam, iż:
1. jestem Uczestnikiem Loterii audioteksowej „Mąka Szymanowska Prezentuje” i dokonałem/łam
w Punkcie Sprzedaży detalicznej lub w punkcie typu cash and carry zakupu promocyjnego
produktu marki Polskie Młyny, co potwierdzam oryginalnym promocyjnym opakowaniem
lub fragmentem opakowania z kodem promocyjnym;
2. jestem pełnoletnią osobą fizyczną zamieszkałą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, która
nabyła promocyjny produkt marki Polskie Młyny, jako konsument w rozumieniu
art. 221 Kodeksu Cywilnego;
3. nie jestem pracownikiem, ani współpracownikiem i360 Spółka z o. o., Polskie Młyny SA
oraz nie jestem pracownikiem Punktów Sprzedaży, ani członkiem ich najbliższych rodzin.
Przez „członków najbliższej rodziny” należy rozumieć wstępnych, zstępnych, rodzeństwo,
małżonka oraz osoby pozostające w stosunku przysposobienia. Przez „pracowników” rozumie
się także osoby wykonujące usługi na rzecz ww. podmiotów na podstawie umów
cywilnoprawnych.
Uzupełnij wielkimi literami.
IMIĘ/IMIONA I NAZWISKO
IMIĘ OJCA
DATA URODZENIA
RODZAJ I NR DOWODU
POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ
NR PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
ULICA, NUMER DOMU/NR MIESZKANIA:
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ:
OBYWATELSTWO
Data ……………………. Numer telefonu ………………………………..
Czytelny podpis Laureata ……………………………….