Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze W N I O S E K Szczegółowe

.........................................................
......................................................
(miejscowość i data)
Imię i nazwisko
………………………
adres
Powiatowy Urząd Pracy
w Przysusze
WNIOSEK
o rozliczenie otrzymanych środków na podjęcie działalności gospodarczej
Na podstawie art. 46 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity – Dz.U. Nr 69 poz. 415 z 2008 r. z późn. zmian.), zgodnie z
rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca z 2011r. w sprawie dokonywania z
Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu srodków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form
zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (DZ.U. Nr 5, poz. 26), oraz w nawiązaniu do łączącej nas umowy
z dnia....................................., numer........ / 2012 o przyznanie środków na podjęcie działalności
gospodarczej, przedstawiam do weryfikacji dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków.
Szczegółowe zestawienie wydatków w ramach otrzymanej dotacji:
Rodzaj poniesionego wydatku 1
LP.
Numer faktury /
Forma
rachunku
zapłaty
Data
Wystawienia
faktury / rachunku
Kwota
Poniesienia
wydatku
2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
1
2
wpisać zgodnie ze specyfikacją wskazaną w umowie
wpisać moment faktycznego dokonania zapłaty, tj. dokonania przelewu, zapłaty gotówką, płatność kartą płatniczą
Netto
Podatek
VAT
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
RAZEM:
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy , zgodnie z art. 233§1 Kodeksu Karnego podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że nie zakupiłem (am) w/w towaru od współmałżonka, krewnych i
powinowatych w linii prostej, rodzeństwa ani powinowatych w linii bocznej.
Stosownie do oświadczenia z dnia ....................
.(data podpisania umowy). potwierdzam, że w/w dokumenty nie
posłużyły do rozliczenia innego przedsięwzięcia finansowanego ze środków publicznych.
............................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1.Oświadczenie czy Wnioskodawcy przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego
zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego wraz z podaniem terminu dokonania
rozliczenia jeżeli takie prawo Wnioskodawcy przysługuje.
2.Uwierzytelnione kopie dokumentów finansowych potwierdzających wydatkowanie kwoty , ujęte w niniejszym wniosku o
rozliczenie :
rachunki,
faktury VAT)
umowy cywilno-prawne, których wartość przekracza 1000 PLN – potwierdzone przez Urząd Skarbowy z dowodem wpłaty
podatku oraz ofertę cenową ze sklepu.
oraz potwierdzeniem dokonania zaplaty( np. przelew, wpłata własna)
Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze
POUCZENIE - art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
§ 1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu (...) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (...) § 6. Przepisy § 1 (...) stosuje się
odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (...).
Treść pouczenia zrozumiałem(am) i przyj ąłem(am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
(data, pieczątka , podpis księgowego
lub osoby dokonującej rozliczenia)
(data i podpis Wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam co następuje3:
1.
Przysługuje mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w
wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego oraz
a)
Zobowiązuje się dokonać zwrotu na konto Urzędu Pracy rozliczonego w/w podatku
w kwocie ............................. w terminie do dnia ........................................... w związku z powyższym
proszę o rozliczenie dofinansowania w kwocie brutto w wysokości ...........................
b)
Nie skorzystam z przysługującego mi prawa do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku
naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawa do zwrotu podatku naliczonego w
związku z powyższym proszę o rozliczenie dofinansowania w kwocie brutto w wysokości
2.
Nie przysługuje mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w
wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego w związku z powyższym proszę o
rozliczenie dofinansowania z uwzględnieniem podatku VAT
_________________________________________
Data i podpis Wnioskodawcy
3 ) niewłaściwe skreślić