Oświadczenie o stanie majątkowym osoby fizycznej
Transkrypt
Oświadczenie o stanie majątkowym osoby fizycznej
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM (majątek osobisty) osób fizycznych na dzień ...................... PESEL: /...../...../...../...../...../...../...../...../...../...../...../ Nazwisko i imiona: ............................................................................................................... Adres zamieszkania: ............................................................................................................... ............................................................ telefon. (............) ...................... Adres zameldowania: ............................................................................................................... ............................................................ telefon. (............) ...................... - wspólność majątkowa ustawowa * - wspólność majątkowa wynikająca z umowy * - rozdzielność majątkowa * - stan wolny * * - (zaznaczyć znakiem "" w okienku obok właściwego opisu) I. Posiadane nieruchomości: Lp Rodzaj, adres, nieruchomości Udział we powierzchnia, własności nr księgi wieczystej, [%] Sąd prowadzący KW II. Samochody, maszyny, urządzenia Lp Marka, model samochodu Rok (nr rejestracyjny) produkcji Typ maszyny urządzenia III. Lp Posiadane papiery wartościowe Rodzaj, nazwa papierów Liczba wartościowych Rok zakupu Rok zakupu Aktualna wartość rynkowa Aktualna wartość rynkowa Obciążenia hipoteki (kwota + wierzyciel) Aktualna wartość rynkowa Zastaw, przewłaszczenie, obciążenie, kwota, tytuł Zastaw, przewłaszczen ie na rzecz ..... Nazwa banku i numer rachunku inwestycyjnego 1 IV. Lp V. Lp Inny majątek ruchomy o wysokiej wartości Rodzaj, nazwa Liczba Aktualna wartość rynkowa Źródła dochodów i wysokość Nazwa źródła Podstawa dochodu (nazwa prawna pracodawcy i adres) uzyskiwania dochodów Data początku zatrudnienia (rodzaj umowy) VI. Lp VII. Lp Posiadane rachunki i lokaty bankowe Nazwa i adres banku Data założenia Aktualny (oddziału) rachunku / stan na lokaty rachunku Kredyty i pożyczki Nazwa i adres kredytodawcy / pożyczkodawcy (banku /oddziału) _______________________ miejscowość i data Data zaciągnięcia Aktualna kwota zadłużenia Zastaw, przewłaszczenie na rzecz ..... Wartość średniego miesięcznego dochodu brutto z ostatnich 6 m-cy Aktualny dochód miesięczny brutto Blokada na rzecz ...... Od kiedy Termin całkowitej spłaty Zabezpieczenia _________________________ podpis 2