ZAŁACZNIK DO WNIOSKU O KREDYT OBROTOWY NA ZAKUP

Załącznik nr 1a
do Metryki Kredytu obrotowego
na zakup środków do produkcji rolnej
ZAŁACZNIK DO WNIOSKU O KREDYT OBROTOWY
NA ZAKUP ŚRODKÓW DO PRODUKCJI ROLNEJ
Informacja majątkowa o właścicielu/współmałżonku/poręczycielu
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
PESEL
Rodzaj numer i seria dokumentu tożsamości
Stan cywilny
ZAMĘŻNA/ŻONATY
PANNA/KAWALER
ROZWIEDZIONA/ROZWIEDZIONY
Stosunki majątkowe między małżonkami
WSPÓLNOTA MAJĄTKOWA
ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA
Proszę podać liczbę osób w Pani/Pana gospodarstwie
domowym oraz liczbę osób na utrzymaniu
Oświadczam, że posiadam / nie posiadam powiązania kapitałowe, organizacyjne i/lub personalne (jako
właściciel lub wspólnik) w następujących
Nazwa Firmy
Stanowisko
Udział w %
Kwota udziału
Informacje o posiadanym majątku prywatnym
Nieruchomości
Rodzaj
nieruchomości
Adres
nieruchomości
Współwłaściciele
Wartość rynkowa
(w złotych)
Obciążenia
Pojazdy
Marka
Nr rejestracyjny
Rok produkcji
Współwłaściciele
Wartość wg polisy AC lub
rynkowa (w złotych)
Obciążenia
Inne dobra materialne
Rodzaj
Lokaty
Fundusze
inwestycyjne
Obligacje lub inne
aktywa pieniężne
Nazwa banku
Współwłaściciele
Wartość rynkowa
(w złotych)
Obciążenia
Inne
Informacje o zaciągniętych kredytach, pożyczkach, otrzymanych gwarancjach, zobowiązaniach
leasingowych (w tym również konsumpcyjnych)
Nazwa Banku lub
towarzystwa leasingowego
Wysokość zobowiązania
(w złotych)
Kredyt/Poręczenie
Ostateczny termin spłaty
Zabezpieczenie
Informacje o majątku i zobowiązaniach
Wartość (w złotych)
Pozycja
Łączna wartość prywatnego majątku
Prywatne kredyty/pożyczki w Banku BPS
Prywatne kredyty/pożyczki/ zobowiązania w innych bankach/ innych
instytucjach finansowych
Inne prywatne zobowiązania
Inne dochody prywatne
(nie związane z prowadzoną działalnością rolniczą)
Oświadczenia
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym kwestionariuszu w celu zawarcia i realizacji
przedmiotowej transakcji oraz działań marketingowych prowadzonych przez Bank BPS SA.
Dane osobowe, zawarte w niniejszym kwestionariuszu, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji
przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i
okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr
72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby
udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o
ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Dane zostały podane dobrowolnie.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym
kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym.
......................................................
...........................................................
miejscowość, data
/podpis osoby składającej kwestionariusz/
2