Oświadczenie o stanie majątkowym osoby fizycznej

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM OSOBY FIZYCZNEJ
/Jeżeli dotyczy to więcej niż jednej osoby, prosimy o podanie danych na dodatkowym formularzu/
Uprzejmie prosimy o wyraźne wypełnianie formularza i nie pozostawianie pustych rubryk. W rubryce, która nie odnosi się
do danego podmiotu należy umieścić adnotację „nie dotyczy”. Informacje podawane w niniejszym wniosku są traktowane jako
informacje poufne.
Korporacja Ubezpieczeń Kredytów Eksportowych Spółka Akcyjna zastrzega sobie prawo weryfikacji udzielonych informacji
- w tym między innymi prawo wglądu do prowadzonej dokumentacji rachunkowej i podatkowej /z tym, że dotyczy to tylko
dokumentów, do sporządzenia których dany podmiot jest zobowiązany z mocy prawa/.
Osoba wypełniająca formularz
Wnioskodawca
Poręczyciel
Imię, nazwisko
Ulica, nr domu, nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Seria i nr dowodu osobistego
Nr Pesel
NIP
Telefon
E-mail
Stosunki majątkowe pomiędzy małżonkami
Tak
Nie
wspólność majątkowa ustawowa /brak umowy majątkowej pomiędzy małżonkami
Tak
Nie
wspólność majątkowa wynikająca z umowy majątkowej między małżonkami
Tak
Nie
rozdzielność majątkowa
Tak
Nie
pozostawanie w związku małżeńskim
Dane współmałżonka
Imię, nazwisko
Ulica, nr domu, nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Seria i nr dowodu osobistego
Nr Pesel
NIP
Telefon
E-mail
Liczba osób
w gospodarstwie domowym
Łączne dochody roczne gospodarstwa domowego
Źródła dochodów i wysokość
Nazwa źródła dochodów
(nazwa pracodawcy i adres)
Podstawa
prawna
uzyskiwania
dochodów
(rodzaj
umowy)
Data
początku
zatrudnienia
Wartość
średniego
miesięcznego
dochodu brutto
z ostatnich
6 miesięcy
Aktualny
dochód
miesięczny
brutto
1.
2.
3.
4.
5.
Oświadczenie o stanie majątkowym osoby fizycznej
KUKE S.A., ul. Sienna 39, 00-121 Warszawa
Strona 1/3
Posiadany majątek
Posiadane nieruchomości
Rodzaj, adres nieruchomości, powierzchnia,
nr księgi wieczystej, sąd prowadzący KW
Udział we
własności
(%)
Aktualna
wartość
rynkowa
Rok
zakupu
Obciążenia hipoteki
(kwota + wierzyciel)
1.
2.
3.
4.
5.
Samochody, maszyny, urządzenia
Marka, model samochodu, nr rejestracyjny
Typ maszyny/urządzenia
Rok
produkcji
Rok
zakupu
Aktualna
wartość rynkowa
Zastaw, przewłaszczenie,
obciążenie, kwota, tytuł
1.
2.
3.
4.
Posiadane papiery wartościowe, udziały, akcje
Rodzaj, nazwa papierów
wartościowych
Liczba
Aktualna
wartość rynkowa
Zastaw,
przewłaszczenie
na rzecz
Nazwa banku, nr rachunku
inwestycyjnego
Aktualna wartość
Zastaw, przewłaszczenie na:
1.
2.
3.
4.
5.
Inny majątek ruchomy o wysokiej wartości
Rodzaj, nazwa
Liczba
1.
2.
3.
4.
5.
Oświadczenie o stanie majątkowym osoby fizycznej
KUKE S.A., ul. Sienna 39, 00-121 Warszawa
Strona 2/3
Posiadane rachunki i lokaty bankowe, środki pieniężne przechowywane w sejfie
Data założenia
rachunku/lokaty
Nazwa i adres banku (oddziału)
Aktualny stan
na rachunku
Blokada na rzecz
Od kiedy
1.
2.
3.
4.
5.
Inne dane dotyczące stanu majątkowego
Kredyty, karty kredytowe, pożyczki
Nazwa i adres kredytodawcy /
pożyczkodawcy (banku/oddziału)
Data
zaciągnięcia
Aktualna
kwota
zadłużenia
Termin
całkowitej
spłaty
Zabezpieczenia
Miesięczne
obciążenie
1.
2.
3.
4.
5.
Udzielone poręczenia
Dla kogo
Data udzielenia
poręczenia
Na jaką kwotę
Do kiedy
1.
2.
3.
4.
Inne stałe obciążenia/zobowiązania (np. alimenty)
1.
2.
3.
4.
5.
Oświadczenie
Potwierdzam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Zobowiązuję się do wystawienia
weksla na zabezpieczenie ewentualnych roszczeń Korporacji Ubezpieczeń Kredytów
Eksportowych Spółka Akcyjna z tytułu realizacji gwarancji ubezpieczeniowych udzielonych Wnioskodawcy przez Korporację
Ubezpieczeń Kredytów Eksportowych Spółka Akcyjna na podstawie Umowy generalnej o udzielanie gwarancji kontraktowych
na rzecz:
/Beneficjenta Gwarancji/
jeżeli Korporacja Ubezpieczeń Kredytów Eksportowych Spółka Akcyjna zdecyduje się zawrzeć
Umowę generalną o udzielanie gwarancji kontraktowych
Miejscowość, data (dzień-miesiąc-rok)
Oświadczenie o stanie majątkowym osoby fizycznej
KUKE S.A., ul. Sienna 39, 00-121 Warszawa
Podpis
Strona 3/3