Formularz rekrutacyjny - W kierunku aktywności

Zał. nr 1 do regulaminu projektu „W kierunku aktywności”
FORMULARZ REKRUTACYJNY
UCZESTNIKÓW PROJEKTU
„W KIERUNKU AKTYWNOŚCI” W RAMACH DZIAŁANIA 1.2.2 WSPARCIE UDZIELANAE Z INICJATYWY NA RZECZ
ZATRUDNIENIA LUDZI MŁODYCH
Fundacja Społeczeństwo Przyszłości
Beneficjent
Os. Piastowskie 120/108, 61-166 Poznań
Biuro projektu – ul. Kościuszki 33C, 33-100 Tarnów
Czas trwania projektu
01.01.2016 – 31.12.2017
Data wpływu Formularza i nadany
numer
Lp.
L.p.
nazwa
1
Imię (imiona)
2
Nazwisko
3
Wiek
4
PESEL
5
Płeć
□ BRAK (brak formalnego wykształcenia)
Dane
I
□ PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
podstawowe
□ GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
6
Wykształcenie
□ PONADGIMNAZJALNE (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe)
□ POMATURALNE (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na
poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
□ WYŻSZE (pełne i zakończone wykształcenie na poziomie wyższym)
Projekt „W kierunku aktywności” jest realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
Fundacja Społeczeństwo Przyszłości
Os. Piastowskie 120/1008
61-166 Poznań`
NIP – 7822574624, REGON – 302 820962
www.wkierunkuaktywnosci.fsp.edu.pl,
email – [email protected]
Biuro projektu:
ul. Kościuszki 33C
33-100 Tarnów
tel. 696 455 957
1
Ulica
2
Nr domu
Adres
3
Nr lokalu
zamieszkania
4
Miejscowość
/ dowód osobisty/
5
Miasto/wieś
6
Kod pocztowy
7
Województwo
8
Powiat
1
Telefon stacjonarny
2
Telefon komórkowy
3
Adres poczty
elektronicznej e-mail
4
Adres do
korespondencji /jeżeli
jest inny niż adres
zamieszkania
II
Dane
III
kontaktowe
Lp.
Miejsce pracy
Opis stanowiska
1
IV
Dotychczasowe
doświadczenie
zawodowe
2
3
Projekt „W kierunku aktywności” jest realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
Fundacja Społeczeństwo Przyszłości
Os. Piastowskie 120/1008
61-166 Poznań`
NIP – 7822574624, REGON – 302 820962
www.wkierunkuaktywnosci.fsp.edu.pl,
email – [email protected]
Biuro projektu:
ul. Kościuszki 33C
33-100 Tarnów
tel. 696 455 957
IV Warunki uczestnictwa w projekcie /osoby nie spełniające niżej wymienionych warunków
kwalifikowalności nie mogą brać udziału w Projekcie/
1
2
1
NIE
TAK
NIE
TAK
1
Osoba bierna zawodowo w wieku 18- 29 roku życia, zamieszkała zgodnie z Kodeksem
Cywilnym na terenie woj. małopolskiego.
Osoba bezrobotna w wieku 18- 29 roku życia, zamieszkała zgodnie z Kodeksem
Cywilnym na terenie woj. małopolskiego
/w przypadku osób bezrobotnych
zarejestrowanych w PUP wymagane jest zaświadczenie z PUP/.
3
Osoba bierna zawodowo lub bezrobotna należąca do tzw. kategorii NEET – tj. osoba
młoda w wieku 18-29 lat, która spełnia łącznie trzy warunki, czyli nie pracuje (tj. jest
bezrobotna lub bierna zawodowo), nie kształci się (tj. nie uczestniczy w kształceniu
formalnym w trybie stacjonarnym) ani nie szkoli się (tj. nie uczestniczy w
pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie
umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania
pracy)w okresie ostatnich 4 tygodni
V Status
1
Osoba niepełnosprawna (wymagana kopia orzeczenia o niepełnosprawności)
2
Rodzic chcący powrócić do pracy po przerwie związanej z opieką nad dziećmi
- w tym osoba bierna zawodowo ze względu na opiekę nad dzieckiem/osobą zależną
powyżej 24 m-cy
- w tym osoba opiekująca się min. 2 dzieci/osób zależnych
- w tym samotna matka
3
Osoba zamieszkała na obszarze wiejskim poza ZIT (miasto Kraków oraz gminy
Michałowice, Zielonki, Wielka Wieś, Zabierzów, Liszki, Czernichów, Skawina, Mogilany,
Świątniki Górne, Wieliczka, Biskupice, Niepołomice, Igołomia-Wawrzeńczyce oraz
Kocmyrzów-Luborzyca
1
właściwe zaznaczyć „X”
Projekt „W kierunku aktywności” jest realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
Fundacja Społeczeństwo Przyszłości
Os. Piastowskie 120/1008
61-166 Poznań`
NIP – 7822574624, REGON – 302 820962
www.wkierunkuaktywnosci.fsp.edu.pl,
email – [email protected]
Biuro projektu:
ul. Kościuszki 33C
33-100 Tarnów
tel. 696 455 957
VI Informacje dodatkowe
TAK
1
Czy będzie się Pan/Pani ubiegał/ła się o zwrot kosztów poniesionych na dojazd z
miejsca zamieszkania do miejsca realizacji poszczególnych form wsparcia?
2
Czy będzie się Pan/Pani ubiegał/ła się o zwrot kosztów poniesionych na opiekę nad
dzieckiem/osobą zależną?
NIE
CZYTELNY PODPIS
MIEJSCE, DATA
Oświadczam, że:
1.
Zostałem/łam poinformowana, że projekt: „W kierunku aktywności”” jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, POWER Działania 1.2.2
2.
Zapoznałam się z Regulaminem projektu oraz zobowiązuję się do respektowania zawartych w nim postanowień.
3.
Dane przedstawione przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie: „W kierunku aktywności”
odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
4.
Jestem świadomy/ma odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.
5.
Wyrażam zgodę na udostępnienie mojego wizerunku do celów promocji projektu.
6.
Zobowiązuję się do uczestnictwa w zajęciach oraz do udzielania niezbędnych informacji dla celów monitoringu i
Ewaluacji.
CZYTELNY PODPIS
MIEJSCE, DATA
Projekt „W kierunku aktywności” jest realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
Fundacja Społeczeństwo Przyszłości
Os. Piastowskie 120/1008
61-166 Poznań`
NIP – 7822574624, REGON – 302 820962
www.wkierunkuaktywnosci.fsp.edu.pl,
email – [email protected]
Biuro projektu:
ul. Kościuszki 33C
33-100 Tarnów
tel. 696 455 957