Szkoła windsurfingu jot2

KARTA UCZESTNIKA OBOZU MŁODZIEŻOWEGO – dla klubowiczów
organizowanego przez: Lubski Klub Sportowy Karate „Oyama”
w Gdańsku w okresie od 18. 07. 2015 do 29. 07. 2015
Imię i nazwisko uczestnika:
Data urodzenia:
PESEL
Adres zamieszkania:
Imiona rodziców
Zaznacz właściwe
telefon stac./kom. rodziców
Adres zamieszkania
Koszt obozu
Koszt obozu - tylko
Koszt obozu
z autokarem
autokar na wycieczki
1299,00 zł
1539,00 zł
1379,00 zł
Zaliczka
Który to obóz uczestnika
Cześć medyczna:
Czy dziecko jest na coś obecnie chore? Jeśli tak to proszę podać nazwę i dawkę przyjmowanego leku:
Czy dziecko jest na coś uczulone? Jeśli tak proszę podać alergeny, nazwę i dawkę leku :
Czy dziecko nosi okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne itp.
Inne uwagi o dziecku:
PRZEJAZD AUTOKAREM: [TAK] - [NIE] – Koszt przejazdu autokarem z wycieczkami
240,00 zł
Stwierdzam, że podałem(-am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka
na obozie. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(-am) się z warunkami uczestnictwa i regulaminem obozu, które to informacje znajdują się na
stronie: http://oyama-karate.lubsko.pl/obozy.html
_______________________
Podpis uczestnika
____________________________
Podpis prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE ZAKŁADU PRACY
N/w zakład zobowiązuję się do dofinansowania w/w obozu i przekazania kwoty
____________zł.
(słownie: ______________________________________________________________________)
na konto organizatora:
LUBSKI KLUB SPORTOWY KARATE „OYAMA”
ul. Bohaterów 16/2 ; 68-300 Lubsko
Powszechna Kasa Oszczędności Bank Państwowy oddział w Lubsku
Nr konta: 66 1020 5460 0000 5302 0042 7336
...............................................
Główny księgowy
Pieczęć zakładu pracy
.............................................
Dyrektor