ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA OBÓZ NAUKOWY DLA MŁODZIEŻY
Transkrypt
ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA OBÓZ NAUKOWY DLA MŁODZIEŻY
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA OBÓZ NAUKOWY DLA MŁODZIEŻY ORGANIZOWANY W RAMACH PROJEKTU „SZKOŁA SUKCESU” W DNIACH 08-18.07.2011 W TRÓJMIEŚCIE Wyrażam zgodę na uczestnictwo: Dane osobowe uczestnika Imię: ............................................................ Nazwisko: ....................................................... Data urodzenia: ...........................................Numer PESEL: ......................................... Adres: ul.................................................................................................................................. Kod ...................................................... Miejscowość.................................................. Tel. kontaktowy: .................................................. Termin obozu: Miejsce obozu: 08.07 - 18.07.2011 Ośrodek Wypoczynkowy „RZEMIEŚLNIK”, ul. Piastowska 206, 80-341 Gdańsk, tel. 58 553 00 57 Kontakt z osobą, do której można odwieźć uczestnika obozu, którego stan zdrowia uniemożliwia dalsze uczestnictwo w obozie (w przypadku nieobecności rodziców lub opiekunów prawnych proszę podać dane alternatywne): Imię i nazwisko: ………………………………………………….. Adres: …………………………………………………………….. Tel. kontaktowy: ………………………………………………….. Tel. kontaktowy (alternatywny): ………………………………………………….. Oświadczam, że otrzymałam/em regulamin obozu naukowego organizowanego przez English Unlimited, i przyjmuję go do wiadomości. …………………………………… Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna ……………………………….. Podpis Realizator projektu: English Unlimited, 81-844 Sopot, ul. Armii Krajowej 73, tel. 058-5555-700, e-mail: [email protected], www.szkola-sukcesu.eu …………………. Data