Wywiad fizjoterapeutyczny

Physiotherapy & Medicine
www.pandm.org
Wywiad fizjoterapeutyczny
Data:______________
Imię i nazwisko dziecka ____________________
Z kim wywiad ____________________________
Badający:__________________
Kroki milowe
Kroki milowe
Kiedy osiągnięte
Kroki milowe
Kiedy osiągnięte
Obracanie się
……….
Miesiące/lata
Stanie przy meblach
……… Miesiące/lata
Pełzanie
……….
Miesiące/lata
Chodzenie z pomocą
……… Miesiące/lata
Raczkowanie
……….
Miesiące/lata
Samodzielne stanie
……… Miesiące/lata
Niezależne siedzenie
……….
Miesiące/lata
Samodzielne chodzenie
……… Miesiące/lata
Używane pomoce ortopedyczne i rehabilitacyjne
Pionizator
Kule łokciowe
Ortozy na dzień/na noc
Krzesełko
Trójnogi
Inne jakie?__________
Wózek
Balkonik przedni/tylny
Laski
Rower 3-kołowy
Dotychczasowa rehabilitacja
Kiedy rozpoczęto rehabilitację? ………………………………………………………………………………………………………………………………
Obecnie gdzie, jak często i w jaki sposób dziecko jest rehabilitowane?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jaki jest obecny cel rehabilitacji?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
Główny problem zgłaszany przez pacjenta
Physiotherapy & Medicine
www.pandm.org
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Główny problem zgłaszany przez rodziców
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Główny problem obserwowany przez terapeutę
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Umiejętności w zakresie dużej motoryki
leży -> siedzi
+
±
-
chodzi na palcach
+
±
-
klęk prosty
+
±
-
siedzi ->stoi
+
±
-
chodzi na piętach
+
±
-
chodzenie w klęku
prostym
+
±
-
stoi z pomocą
+
-
8 przysiadów
+
±
-
klęk jednonóż
prawa
+
±
-
stoi bez pomocy
+
-
pozycja czworacza
+
±
-
klęk jednonóż
lewa
+
±
-
wstaje prawą nogą
+
±
-
wstaje lewą nogą
+
±
-
stoi 1 noga prawa
+
±
-
czworakowanie
stoi 1 noga lewa
+
±
-
typ czworakowania
stoi na palcach
+
±
-
+
naprz
żabka
2