niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pietęgnacyjnó |ub spec

Dziennik Ustar.v
- JÓ
Poz.
-
3
Za|ąt,znik nr 17
WZO}ł
Nazwa podmiotu realizującego
rodzinne:
świadczenia
WNIosEK o USTALENIE PRAWA Do sPECJALNEGo zAs|ŁKU oP|EKUŃczEco
Część
|
Dane osoby ubiegającej się o usta|enie prawa do specjaInego zasiłku opiekuńczego
Nazwrs ko
Numer PESEL
Data urodzenia
Stan cywilny
v!yWąLgloLwU
^L.,.,-r^l
Mrelsce zamieszkania
MlejscouosĆ
Ulica
^+,.^
Telefon
R^^
ń^.'|^!l\,
Numer domu
Wnoszę o przyznanie specja|nego zasiłku opiekuńczego
I
Nunei mreszkania
W
związku z opieką nad:
(imię i nazwisko)
Data urodzenia
Obywatelstwo
.......... nr PESEL.)
.
Miejsce zamieszkania
Telefon
-)
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL na|eiy podac numer dokumentu potwierdzającego
tozsamość.
Częśc||
1' Dane członków rodziny osoby ubiegającej się sprawującej opiekę (w tym dziecka do
ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 2t.rok życia, )egitymującego się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,jezóli w - zwiąiku - z tą
niepełnosprawnościąprzysługuje świadczenie pietęgnacyjnó |ub spec;ainy zasiłek
opiekuńczy). Do członków rodziny nie za|icza się dziecka pozośta;ącego pod opiexą opiekuna
prawnego' dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a iakż.e pełno|einiego dziecka
posiadającego własne dziecko'
Dziennik Ustaw
-39-
Poz.3
W skład rodziny Wchodzą'
1
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL]
urząd skarbowy)
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
rEDtrL'
urząd skarbowy)
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
uząd skarbowy)
(imię i nazwisko
stopień
uząd skarbowy)
(imię i nazwisko
stopień
2.
,1
.)
PESEL-)
pokrewieństwa
PESEL-)
pokrewieństwa PESEL)
uząd skarbowy)
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL na|eŻy podaĆ numer dokumentu potwierdzającego
tozsamość.
2' Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku, gdy osoba wymagająca
opieki jest małoIetnia (rodzice osoby wymagającej opieki, małżonekrodzita ósouy
wymagającej opieki, osoba' z ktorą rodzic osoby wymagającej opieki wychowuje wspó|nb
dzie.cko' pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukońózenia 25. iotu żyóia, a takżrc
osoba wymagającą opieki; do składu rodziny nie za|lcza się dziecka pozostającegó pod opieką
opiekuna prawnego' dziecka pozostającego w związku małżeńskim, pełno|etńiego dziecka
posiadającego własne dziecko, a także rodzica osoby wymagającej opieki zobowiązanego
tytułem wykonawczym pochodzącym Iub zatwierdzonym przez sąo oo i|imentów na jej rzecz|
W skład rodziny wchodzą:
I
(imię i
Ó
2,..,.,..,.,..,,..
4
Ą
nazwisko
stopień
pokrewieństwa PESEL")
urząd skarbowy)
(imię i nazw|sko
stopień pokrewieństwa
PESEL-)
urząd skarbowy)
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL-)
urząd skarbowy)
(imię i nazwisko
stopień pokrew|eństwa
PESEL-)
urząd skarbowy)
(imię i
,) W
nazwisko
stopień
pokrewieństwa PESEL1
urząd skarbowy)
przypadku gdy nie nadano numeru PESĘL na|eiy podać numer dokumentu potwierdzającego
tozsamośÓ
3. Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, W przypadku gdy osoba
wymagająca opieki jest pełnoletnia (osoba wymagającą opieki, małżonek osoby wyńagającej
opieki, osoba, zktórą osoba wymagająca opieki wychowuje wspó|ne dziecko oriz pozośti;ącó
na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia; do składu rodziny nie zaiićza
się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającegó w związku
małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającegowłasne dziecko):
W skład rodziny wchodzą:
1..................
-),
,
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PE'stL
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PEsEL-)
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PEsEL-)
PESEL]
PESEL")
urząd Skarbowy)
urząd skarbowy)
urząd skarbowy)
urząd skarbowy)
urząd skarbowy)
Dzicnnik Ustaw
-40*
Poz.3
W przypadku, gdy prawo do specja|nego zasiłku opiekuńczego usta|a się na osobę znajdującą się pod
opieką opiekuna prawnego |ub umieszczoną W rodzinie zastępczej spokrewnionej w rozumieniu
ustawy z dnia 9 czenłca 2011 r, o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz' U. Nr 149,
poz' 887 i Nr 288, poz. 1690 orazz2012 r. poz.579 i 1519) usta|ając prawo do specjalnego zasiłku
opiekuńczego na|eży wskazać dane członków rodziny osoby sprawującej opiekę oraz dane osoby
wymagającej opieki.
") W
przypadku gdy nie nadano numeru
tożsamość'
PESEL
na|eŻy podać numer dokumentu potwierdzającego
Częśc||l
Inne dane
1' Łączna kwota a|imentów świadczonych na rzecz innych osÓb wyniosła w
..... gr.
roku
,,''',,,.'' zt
2. W roku
ka|endarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy Iub po tym roku nastąpiła/nie nastąpiła--)
utrata dochodu"').
3' W roku ka|endarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/ nie nastąpiło --)
uzyskanie dochodu----).
-)'
/
---)
Wpisać rok, z ktorego dochód stanowi podstawę usta|enia dochodu rodziny.
Niepotrzebne skreś|ić'
Utrata dochodu zgodnie z art', 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 |istopada 2003 r. o Świadczeniach
rodzinnych (Dz. U z 2006 r. Nr 139, poz' 992, z poź'n. zm.), zwanĄ da|ej ,'ustawą', , oznacza utratę
dochodu spowodowaną:
- uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
- utratą prawa do zasiłku |ub stypendium dla bezrobotnych'
.
-
utratą zatrudnienia |ub innej pracy zarobkowej'
podstawie umowy o dzie,lo,
z
wyłączeniem pracy wykonywanej na
utratą zasiłku przedemerytalnego Iub świadczenia przedemerytaInego, nauczycieIskiego
Świadczenia kompensacyjnego, a takze emerytury |ub renty, renty rodzinnej Iub ren1y
socja|nej, z wyjątkiem rent przyznanych ro|nikom w związku z przekazaniem lub dzierŻawą
gospodarstwa rolnego,
wyrejestrowaniem pozaroIniczej działaInościgospodarczej,
utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego Iub zasiłku macierzyńskiego,
przys,lugujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
utratą zasądzonych świadczeńa|imentacyjnych w związku ze śmierciąosoby zobowiązanej
do tych świadczeń.
/
Uzyskanie dochodu zgodnie z arl.. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
.
-
-
zakończeniem ur|opuwychowawczego,
uzyskaniem prawa do zasiłku |ub stypendium dla bezrobotnych,
uzyskaniem zatrudnienia |ub innej pracy zarobkowej,
na podstawie umowy o dzieło,
z
wyłączeniem pracy wykonywanej
uzyskaniem zasiłku przedemerytaInego Iub świadczenia przedemerytalnego, nauczycie|skiego
świadczeniakompensacyjnego, a także emerytury Iub renty, renty rodzinnej Iub ren1y
socja|nej, z wyjątkiem rent przyznanych ro|nikom w związku z przekazaniem Iub dzierŻawą
gospodarstwa rolnego,
rozpoczęciem pozaroIniczej działaInościgospodarczej,
uzyskaniem zasiłku chorobowego, Świadczenia rehabi|itacyjnego Iub zasi,lku macierzyńskiego,
przysługujących po utracie zatrudnienia Iub innej pracy zarobkowej'
(data, podpis osoby ubiegającej się)
CzęśćlV
oświadczenie służące usta|eniu prawa do specjaInego zasiłku opiekuńczego
oświadczam, ze:
a) powyższe dane są prawdziwe,
Dzięnnik Ljstaw
-'ł1_
?oz.3
b) zapoznałamlzapoznatem się z warunkami uprawniającymi do specja|nego zasiłku opiekuńczego,
c) nie mam ma usta|onego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małzonka
przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emeryta|no d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycie|skiego świadczeniakompensacyjnego,
zasiłku przedemeryta|nego i świadczenia przedemerytaInego,
nie pod|egam obowiązkowo ubezpieczeniom emeryta|nemu i rentowemu z innych tytułów,
nie mam usta|onego prawa do świadczenia pie|ęgnacyjnego i specja|nego zasiłku opiekuńczego,
nie |egitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
osoba wymagająca opieki nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny
zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka aIbo, w związku z koniecznością
kształcenia, rewa|idacji |ub rehabi|itacji, w p|acowce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w
specja|nym ośrodku szko|no-wychowawczym, z wy1ątkiem podmiotu wykonującego dzia,lalnośc
|eczniczą, |ub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu;
na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury,
członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma usta|onego prawa do dodatku do zasiłku
rodzinnego, o ktorym mowa W art. 10 ustawy, prawa do specjaInego zasiłku opiekuńczego iprawa
do Świadczenia pie|ęgnacyjnego,
na osobę wymagającą opieki nie jest usta|one prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o ktorym
mowa W art. 10 ustawy, specja|nego zasiłku opiekuńczego i do świadczenia pielęgnacyjnego,
k) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uplawniona za granicą do świadczenia na
pokrycie wydatków związanych z opieką, |ub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego |ub dwustronne Umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, żr'e przysługujące za
granicą świadczeniena pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa dó takiego
|)
Świadczenia na podstawie ustawy,
nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie
|ub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku
pracy' stosunku słuzbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub Świadczenie
uSłUg na podstawie umowy agencyjnej, umowy z|ecenia, umowy o dzieło a|bo w okresie
członkostwa w ro|niczej spółdzie|ni produkcyjnej, spÓłdzie|ni kó,łek ro|niczych Iub spółdzie|ni usług
roIniczych, a takze prowadzenie pozaroIniczej działa|nościgospodarczej).
W
przypadku zmian mających wpływ na prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego,
w szczegó|ności zaistnienia oko|iczności wymienionych powyżej |ub uzyskania dochodu,
osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot
reaIizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwegoprowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wn iosku dołączam następujące dokumenty:
1)
)\
3)
4)
oświadczam, Że 1estem swiadomy/świadoma odpowiedzialnosci karnej
fałszywe go oświ adcze
(miejscowośc, data)
n
i
za
złoienie
a'
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Dziennik Ustaw
A'
Poz.
Pouczenie
Specja|ny zasiłek opiekuńczy przysługuje osobom, na ktorych zgodnie z przepisami ustawy
|utego 1964 r' - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) ciąŻy
obowiązek a|imentacyjny, jeze|i rezygnują z zatrudnienia |ub innej pracy zarobkowej w związku
z dnia 25
z
o
koniecznoŚcią sprawowania stałej opieki nad osobą |egitymującą Się ozeczeniem
znacznym stopniu niepełnosprawnościalbo orzeczeniem o niepełnosprawnościłącznie ze
wskazaniami: konieczności sta,lej |ub długotrwa,lej opieki |ub pomocy innej osoby w związku ze
znacznie ograniczoną moz|iwościąsamodzieIniej egzystencjI oraz konieczności stałego współudziału
na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego |eczenia, rehabiIitacji i edukacji.
1)
2)
Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje:
obywatelom polskim,
cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jezeli wynika to z wiąŻących Rzeczpospo|itą Polską umów dwustronnych
o zabezpieczeniu społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospo|itej Po|skiej na podstawie zezwolenia na
osiedIenie się, zezwoIenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspó|not Europejskich,
zezwo|enia na zamieszkanie na czas oznaczony udzie|onego W związku z oko|icznoŚcią, o
ktorej mowa w ań. 53 ust. 1 pkt 1 3 ustawy z dnia 13 czenłca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U.
z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r' poz. 589 i 769)' |ub w związku z uzyskaniem
w Rzeczypospo|itej Po|skiej statusu uchodŹcy Iub ochrony uzupełniającej, jeŹe|i zamieszkują
z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Po|skiej
terytorium Rzeczypospo|itej Po|skiej przez okres zasiłkowy, W którym
otrzymują świadczenie pie|ęgnacyjne, chyba ie przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia
społecznego Iub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej
- jezeli zamieszkują na
(art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
1)
2)
SpecjaIny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje' jezeli:
osooa sprawuJąca op|eKę:
a) ma usta|one prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małzonka pzyznanej
w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emeryta|no - rentowego,
renty socjaInej, zasiłku stałego, nauczycie|skiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku
przedemeryta|nego Iub świadczenia pzedemerytaInego,
b) pod|ega obowiązkowo ubezpieczeniom emerytaInemu i rentowym z innych tytułÓw,
c) ma ustaIone prawo do specjaInego zasiłku opiekuńczego Iub świadczenia pie|ęgnacyjnego,
d) legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawnoŚci;
osoba wymagająca opieki została umieszczona W rodzinie zastępczej z wyjątkiem rodziny
zastępczej spokrewnionej, W rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością
kształcenia' rewa|idacji Iub rehabiIitacji, w p|acÓwce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w
specja|nym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotow wykonujących działa|noŚć
|eczniczą, i korzysta w niej z ca,lodobowej opreki przez więcej niz 5 dni w tygodniu;
?\ na osobę wymagającą opieki inna osoba ma usta|one prawo do wcześniejszej emerytury;
4) członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma usta|one prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego,
o ktorym mowa W art. 10 ustawy, specja|nego zasiłku opiekuńczego Iub świadczenia
pie|ęgnacyjnego;
5) na osobę wymagającą opieki jest usta|one prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym
mowa W ań. 10 ustawy, prawo do specja|nego zasi.lku opiekuńczego |ub prawo do świadczenia
pie|ęgnacyjnego;
6) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na
pokrycie wydatków związanych z opieką' chyba Że przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego |ub dwustronne umowy
inaczej.
o
zabezpieczeniu społecznym stanowią
W przypadku gdy łączny dochÓd rodziny osoby sprawującej opiekę oraz rodziny osoby wymagającej
opieki w pze|iczeniu na osobę przekracza kwotę uprawniającą daną osobę do specja|nego zasiłku
opiekuńczego o kwotę niŻszą |ub równą kwocie odpowiadającej najnizszemu zasiłkowi rodzinnemu
przysługującemu W okresie, na ktory jest usta|any' specjalny zasiłek opiekuńczy przystuguje, jeże|i
3
llziennik
Llstan,
-4,1-
Poz.
przystugiwał W poprzednim okresie zasiłkowym. W przypadku przekroczenia dochodu w koIejnym roku
kaIendarzowym specjalny zasiłek opiekuńczy n|e przysługuje.
oświadczam,Że Zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem
(miejscowośó, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
3