POLSKI ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ

POLSKI ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ
Kolegium Sędziów
02-366 Warszawa, ul. Bitwy Warszawskiej 1920r. 7
tel. (022) 55 12 319
.........................
Nr ew. członka KFP
Kolegium
Mazowieckiego
.........................
Kolegium Sędziów ZPN
w poczet członków KFP sędziego
DEKLARACJA
Ja niżej podpisany(a)
Piłki
Nożnej
na
posiedzeniu
...............................................
(imię i nazwisko)
Sekretarz KS _____
Przewodniczący KS _____
.........................
Imię ojca
.............................
................
w
(data)
Sędzia piłki nożnej KS w _________________ od dnia
Zamieszkały(a) w
Związku
w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . postanowiło poprzeć wniosek o przyjęcie
przystąpienia do Koleżeńskiego Funduszu Pośmiertnego
Urodzony dnia
Sędziów
ul.
Stempel
KS _____
m
zgłaszam swoje przystąpienie do Koleżeńskiego Funduszu Pośmiertnego i zobowiązuję się
do terminowego opłacania składek oraz ścisłego przestrzegania regulaminu KFP.
1.
W przypadku mojej śmierci upoważniam KS PZPN do wypłacenia odszkodowania jednej z
z dniem . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . r.
niżej wymienionych osób z zachowaniem następującej kolejności.
1
Nazwisko i imiona
Kolegium Sędziów PZPN postanowiło przyjąć w/w w poczet członków KFP
Sekretarz KS PZPN
PESEL
Przewodniczący KS PZPN
.........................
2
Nazwisko i imiona
PESEL
.............................
................
(data)
3
Nazwisko i imiona
Stempel
KS PZPN
PESEL
Powyższe potwierdzam swoim podpisem
...................................
(miejscowość, data)
...................................
Własnoręczność podpisu Kol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . potwierdza się.
Sekretarz KS w ________
.........................
................
(data)
Przewodniczący KS w __________
..............................
2.
Skreślono z listy członków Koleżeńskiego Funduszu Pośmiertnego na podstawie
decyzji KS PZPN z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . r.
Sekretarz KS PZPN
Przewodniczący KS PZPN
.........................
.............................
................
(data)
Stempel
KS PZPN