Procedury rozliczne na I stopniu referencyjności

Procedury rozliczne na I stopniu
referencyjności
- aspekty ekonomiczne
Marek Szczepański
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Interdyscyplinarna Szkoła Zimowa 2014
Bielsko-Biała
Procedury stopnia pierwszego
Program Trójstopniowej Opieki Perinatalnej
decyzja Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, został
wdrożony w 1985 roku
→ program został przygotowany na zlecenie ministra przez
zespół pod przewodnictwem prof. J. Gadzinowskiego
i prof. G.H. Bręborowicza z Poznania
→ celem programu było obniżanie zachorowalności
i umieralności matek oraz noworodków
→ wprowadzenie programu poprzedzone było prawie
10-letnim okresem wdrożeniowym
Procedury stopnia pierwszego
Opieka perinatalna wg założeń organizacyjnych
regionu oparta jest o system opieki trójstopniowej
I° - zakłada opiekę nad fizjologicznie przebiegającą ciążą,
porodem i połogiem oraz zdrowym noworodkiem,
a także zapewnia krótkotrwałą opiekę w przypadkach
niespodziewanie występującej patologii
II° - obejmuje opiekę nad patologią średniego stopnia
III° - zajmuje się najcięższą patologią
Procedury stopnia pierwszego
Opieka perinatalna wg założeń organizacyjnych regionu
oparta jest o system opieki trójstopniowej
Funkcje I° - aspekty położnicze
Funkcje I° - aspekty neonatologiczne
→  zapewnienie ciągłej opieki noworodkom zdrowym z możliwością
wczesnego rozpoznania zagrożeń stanu zdrowia i transportu do
ośrodka wyższego rzędu
→  prowadzenie tlenoterapii i stabilizacja podstawowych czynności
życiowych do czasu przybycia zespołu transportującego
→ prowadzenie badań przesiewowych, szczepień ochronnych zgodnie
z kalendarzem, a także edukacja prozdrowotna rodziców
→ zbieranie i przekazywanie danych statystycznych
→  kontynuacja opieki nad pacjentami przekazanymi z ośrodków II i III
poziomu
Procedury stopnia pierwszego
Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie
świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr
140, poz. 1143, z późn. zm.)
XXV. Neonatologia – pierwszy poziom referencyjny
1. Lekarze
1) równoważnik co najmniej 1 etatu (nie dotyczy dyżuru medycznego)
- specjalista neonatologii lub pediatrii
2) zapewnienie całodobowej opieki lekarskiej we wszystkie dni
tygodnia (może być łączona z oddziałem pediatrii pod warunkiem
posiadania udokumentowanego potwierdzenia odbytego
szkolenia w zakresie resuscytacji noworodka)
2. Pielęgniarki lub położne
zapewnienie całodobowej opieki – równoważnik co najmniej 0,44
etatu pielęgniarki lub położnej na jedno łóżko (stanowisko)
noworodkowe w tym w systemie „matka z dzieckiem”
Procedury stopnia pierwszego
Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie
świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr
140, poz. 1143, z późn. zm.)
XXV. Neonatologia – pierwszy poziom referencyjny
3. Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną – w miejscu udzielania
świadczeń:
1) stanowisko do resuscytacji wyposażone w:
a) zestaw reanimacyjny
b) zestaw do wspomagania oddechu (CPAP)
c) pulsoksymetr
d) źródło tlenu
e) urządzenie ssące
2) inkubatory zamknięte lub otwarte do opieki podstawowej
3) lampa do fototerapii
4) przynajmniej 6 pomp z jednym torem infuzyjnym albo 3
z dwoma torami infuzyjnymi
Procedury stopnia pierwszego
Co / kto decyduje o procedurach wykonywanych na I poziomie ?
→ Program trójstopniowej opieki perinatalnej
doprecyzowany
→ Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r.
w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego
określa wymogi w zakresie kadry i wyposażenia
→ Narodowy Fundusz Zdrowia
kontraktuje usługi medyczne ≠ płaci za wszystko
ale to nie wszystko
Procedury stopnia pierwszego
Co / kto decyduje o procedurach wykonywanych na I poziomie ?
→ Dyrektor szpitala
kupi lub nie kupi ↔ zatrudni lub nie zatrudni ↔ „stymuluje” lub nie
→ Główna księgowa
wszystko dokładnie wyliczy ↔ opowie, używając magicznych słów*
→ Kierownik oddziału ginekologiczno-położniczego
optymista ↔ „poradzimy sobie z zakończeniem każdej ciąży”
→ Lekarz odpowiedzialny za noworodki
rozważny ↔ chętny ↔ zachowawczy ↔ przewidujący ↔ ryzykant
→ Położne ↔ pielęgniarki neonatologiczne
chętne ↔ zachowawcze
_________________________
* koszty pośrednie, koszty bezpośrednie stałe / zmienne, amortyzacja, saldo, przychód, zysk, składki, odpisy, podatek, opłata
Procedury stopnia pierwszego
Jakie noworodki mogą urodzić się na I poziomie ?
→ …….
→  zapewnienie ciągłej opieki noworodkom zdrowym z możliwością
wczesnego rozpoznania zagrożeń stanu zdrowia i transportu do
ośrodka wyższego rzędu
→  prowadzenie tlenoterapii i stabilizacja podstawowych czynności
życiowych do czasu przybycia zespołu transportującego
z każdej grupy JPG
N20 → noworodek wymagający normalnej opieki
N21 → ciężka patologia noworodka > 30 dni
N22 → noworodek wymagający intensywnej terapii
N23 → noworodek wymagający intensywnej opieki
N24 → noworodek wymagający szczególnej opieki
N25 → noworodek wymagający wzmożonego nadzoru
ale
Procedury stopnia pierwszego
Jakie noworodki mogą urodzić się na I poziomie ?
lp
kod
grupy
kod produktu
nazwa grupy
1
2
3
4
420
N20 5.51.01.0013020 Noworodek wymagający normalnej opieki
421
N21 5.51.01.0013021 Ciężka patologia noworodka > 30 dni
422
wartość
wartość
punktow
punktowa
ahospitali
hospitaliza
zacja
cja
planowa
5
6
wartość
punktow
a"leczeni
e
jednego
dnia"
7
liczba
dni
wartość
pobytu
punktowa
finansow hospitalizacji <
ana
2 dni - typ
umowy
grupą typ
hospitalizacja/
umowy hospitalizacja
planowa
hospitali
zacja
8
9
wartość
punktowa
osobodnia
ponad ryczałt
finansowany
grupą
(kolumna 7) typ umowy
hospitalizacja
neonatologia
→ wszyscy znamy ten załącznik
10
Położnictwo i opieka nad noworodkami
20
19
12
X
1 000
30
N22 5.51.01.0013022 Noworodek wymagający intensywnej terapii
450
20
423
N23 5.51.01.0013023 Noworodek wymagający intensywnej opieki
111
424
N24 5.51.01.0013024 Noworodek wymagający szczególnej opieki
425
N25 5.51.01.0013025 Noworodek wymagający wzmożonego nadzoru
426
Noworodek wymagający intensywnej terapii z zabiegiem
N26 5.51.01.0013026 chirurgicznym *
warunki określone w zał. nr 3 dla
18
X 3 poziomu referencyjnego
90
6
X 2 poziomu referencyjnego
12
22
5
90
55
10
8
18
11
4
3
X 2 poziomu referencyjnego
X
499
18
100
6
warunki określone w zał. nr 3 dla
warunki określone w zał. nr 3 dla
X
warunki określone w zał. nr 3 dla
X 3 poziomu referencyjnego
Jaki noworodek może być rozliczony na I poziomie ?
420
424
N20 5.51.01.0013020 Noworodek wymagający normalnej opieki
N24 5.51.01.0013024 Noworodek wymagający szczególnej opieki
425
N25 5.51.01.0013025 Noworodek wymagający wzmożonego nadzoru
uwagi
20
90
55
19
10
8
18
11
4
3
X
X
X
Procedury stopnia pierwszego
Jakie noworodki mogą urodzić się na I poziomie ?
N20 → noworodek wymagający normalnej opieki
Ograniczenia
→ wiek < 26 tygodni
→ rozpoznania kierunkowego wypisowego: N20
Kod
Nazwa
P08.2
Noworodek urodzony w wyliczonym terminie, nie wykazujący nadmiaru urodzeniowej masy ciała lub wielkości w stosunku
do wieku płodowego
Żółtaczka noworodków spowodowana inną określoną nadmierną hemolizą
Żółtaczka noworodków spowodowana nadmierną hemolizą, nieokreśloną
Żółtaczka noworodków spowodowana innymi określonymi przyczynami
Żółtaczka noworodków, nieokreślona
Noworodkowy rumień toksyczny
Obrzęk gruczołu sutkowego u noworodka
Trudności w karmieniu piersią
Pojedynczo urodzone w szpitalu
Pojedynczo urodzone poza szpitalem
Pojedynczo urodzone w nieokreślonym miejscu urodzenia
Bliźniaki urodzone w szpitalu
Bliźniaki urodzone poza szpitalem
Bliźniaki urodzone w nieokreślonym miejscu urodzenia
Inne mnogie urodzone w szpitalu
Inne mnogie urodzone poza szpitalem
Opieka i badanie bezpośrednio po porodzie
Nadzór zdrowotny i opieka nad innymi zdrowymi noworodkami i dzieckiem
P58.8
P58.9
P59.8
P59.9
P83.1
P83.4
P92.5
Z38.0
Z38.1
Z38.2
Z38.3
Z38.4
Z38.5
Z38.6
Z38.7
Z39.0
Z76.2
Procedury stopnia pierwszego
Jakie noworodki mogą urodzić się na I poziomie ?
N24 → noworodek wymagający szczególnej opieki
Ograniczenia
→ wiek < 26 tygodni
→ 2 procedury z listy N25
→ rozpoznanie zasadnicze i współistniejące z listy N8
→ wiek < 26 tygodni
→ 2 procedury z listy N25
→ rozpoznanie zasadnicze z listy N7
→ wiek < 26 tygodni
→ procedura 99.831 - Fototerapia noworodka
→ rozpoznanie zasadnicze z listy N25A
→ czas hospitalizacji > 4 dni
Procedury stopnia pierwszego
Jakie noworodki mogą urodzić się na I poziomie ?
N25 → noworodek wymagający wzmożonego nadzoru
Ograniczenia
→ wiek < 26 tygodni
→ 1 procedura z listy N25
→ rozpoznanie zasadnicze wypisowe z listy N7
→ wiek < 26 tygodni
→ 1 procedura z listy N25
→ rozpoznanie zasadnicze wypisowe z listy N8
Procedury stopnia pierwszego
Jakie noworodki mogą urodzić się na I poziomie ?
Lista procedur N25 (74 procedury) do wykonania na I poziomie
Kod Nazwa 87.177 RTG czaszki – celowane lub czynnościowe 88.191 RTG jamy brzusznej przeglądowe 88.716 USG przezczaszkowa – doppler 88.721 Echokardiografia 88.769 USG brzucha – inne 89.549 Monitorowanie elektrokardiograficzne - inne 89.661 Gazometria mieszanej krwi żylnej 93.964 96.07 Tlenoterapia Wprowadzenie innej sondy do żołądka (nosowo-żołądkowej) w celu odbarczenia żołądka 99.04 Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych 99.05 Przetoczenie koncentratu płytkowego 99.06 Przetoczenie czynników krzepnięcia 99.07 Przetoczenie osocza - inne 99.152 Częściowe żywienie pozajelitowe 99.18 Wstrzyknięcie/ infuzja elektrolitów 99.210 Wstrzyknięcie antybiotyku nieokreślone 99.218 Podanie antybiotyku dożylnie lub we wlewie Jedna
lub dwie
procedury
zadawalają
płatnika.
→ zapewnienie ciągłej opieki noworodkom zdrowym z możliwością wczesnego rozpoznania zagrożeń stanu zdrowia i transportu do ośrodka
wyższego rzędu
→ prowadzenie tlenoterapii i stabilizacja podstawowych czynności życiowych do czasu przybycia zespołu transportującego
Procedury stopnia pierwszego
Jakie noworodki mogą urodzić się na I poziomie ?
Lista rozpoznań N7 (295 rozpoznań) do postawienia na I poziomie
→ infekcje wrodzone i nabyte
→ wady wrodzone
→ przepukliny
→  krwawienia
→  urazy oporodowe
Kod Jedno rozpoznanie
zadawala płatnika.
Rozpoznanie P07.3 Inne przypadki wcześniactwa P21.0 Ciężka zamartwica urodzeniowa P22.0 Zespół zaburzeń oddychania noworodka P23.9 Wrodzone zapalenie płuc, nieokreślone P24.0 Zachłyśnięcie się smółką przez noworodka P24.1 Zachłyśnięcie się wodami płodowymi i śluzem przez noworodka P24.2 Zachłyśnięcie się krwią przez noworodka P24.3 Zachłyśnięcie się mlekiem i zwróconym pokarmem przez noworodka P24.8 Inne zespoły zachłyśnięcia u noworodka P24.9 Zespół zachłyśnięcia u noworodka, nieokreślony P28.5 Niewydolność oddechowa noworodka P29.0 Niewydolność krążenia u noworodków P53 Choroba krwotoczna u płodu i noworodka Procedury stopnia pierwszego
Jakie noworodki mogą urodzić się na I poziomie ?
Lista rozpoznań N8 (244 rozpoznania) do wykonania na I poziomie
→ skazy krwotoczne, małopłytkowości
→ stan płodu spowodowany ….
→ urazy porodowe
→  infekcje
→ krwawienia
Kod Nazwa → żółtaczki
P12.0 Krwiak podokostnowy spowodowany urazem porodowym Jedna
lub dwie
procedury
zadawalają
płatnika.
P12.1 P13.4 P20.9 P21.1 P21.9 P22.1 P22.8 P22.9 P24.0 P28.9 P29.9 P81.9 P83.1 P83.4 P83.5 P96.3 Przedgłowie spowodowane urazem porodowym Złamanie obojczyka spowodowane urazem porodowym Niedotlenienie wewnątrzmaciczne, nieokreślone Umiarkowana lub średniego stopnia zamartwica urodzeniowa Zamartwica urodzeniowa, nieokreślona Przemijający szybki oddech (tachypnoe) noworodka Inne zaburzenie oddychania noworodka Zespół zaburzeń oddychania noworodka, nieokreślony Zachłyśnięcie się smółką przez noworodka Zaburzenie oddychania u noworodka, nieokreślone Zaburzenie sercowo-naczyniowe rozpoczynające się w okresie okołoporodowym, nieokreślone Zaburzenie regulacji ciepłoty ciała u noworodka, nieokreślone Noworodkowy rumień toksyczny Obrzęk gruczołu sutkowego u noworodka Wrodzony wodniak jądra Szerokie szwy czaszkowe u noworodka Procedury stopnia pierwszego
Jakie noworodki mogą urodzić się na I poziomie ?
Lista rozpoznań N25A do wykonania na I poziomie
Ograniczenia
→ wiek < 26 tygodni
→ procedura 99.831 - Fototerapia noworodka
→ rozpoznanie zasadnicze z listy N25A
→ czas hospitalizacji > 4 dni
Kod P58.0 P58.1 P58.2 P58.3 P58.4 P58.5 P58.8 P58.9 P59.8 P59.9 Nazwa Żółtaczka noworodków spowodowana wylewami podskórnymi krwi Żółtaczka noworodków spowodowana krwawieniem Żółtaczka noworodków spowodowana zakażeniem Żółtaczka noworodków spowodowana zagęszczeniem krwi Żółtaczka noworodków spowodowana przez leki lub toksyny przekazywane od matki lub podawane noworodkowi Żółtaczka noworodków spowodowana połknięciem krwi matki Żółtaczka noworodków spowodowana inną określoną nadmierną hemolizą Żółtaczka noworodków spowodowana nadmierną hemolizą, nieokreśloną Żółtaczka noworodków spowodowana innymi określonymi przyczynami Żółtaczka noworodków, nieokreślona Procedury stopnia pierwszego
Jakie noworodki mogą urodzić się na I poziomie ?
→ z każdej grupy JPG
Kod
Grupa
N20
noworodek wymagający normalnej opieki
N21
ciężka patologia noworodka > 30 dni
N22
Punkty
Cena
20
1 040
1000
52 000
noworodek wymagający intensywnej terapii*
416
21 632
N23
noworodek wymagający intensywnej opieki**
111
5 772
N24
noworodek wymagający szczególnej opieki***
90
4 680
N25
noworodek wymagający wzmożonego nadzoru****
59
3 068
* + 6 p za każdy osobodzień po 20 dobie
** + 5 p za każdy osobodzień po 12 dobie
*** + 4 p za każdy osobodzień po 10 dobie
**** + 3 p za każdy osobodzień po 8 dobie
1 punkt = 52,00 zł
Procedury stopnia pierwszego
Przykład
→ szpital powiatowy w województwie podlaskim - rok 2013
→ liczba ludności
→ miasto - 18 974
→ gmina miejsko-wiejska - 26 647
→ powiat - 71 411
→ odległość od Białegostoku - 45 km
→ szpital jako pierwszy w Polsce w 1994 roku otrzymał tytuł
Szpitala Przyjaznego Dziecku
→ oddział noworodkowy - 15 łóżek noworodkowych
Przychody: Lp. Kod Nazwa procedury medycznej 1. N20 Noworodki wymagające normalnej opieki 2. N24 Noworodki wymagające szczególnej opieki 3. N25 Noworodki wymagające wzmożonego nadzoru 4. Noworodki wymagające wzmożonego nadzoru – różna
liczba dni pobytu Suma: Liczba
procedur 238 Cena za
procedurę 1 040,00 Przychód
Ilość punktów
ogółem na 1 procedurę 247 520,00 20,00 3 4 680,00 14 040,00 90,00 121 2 860,00 346 060,00 55,00 8 2 561,00 20 488,00 49,25 628 108,00 12 079,00 370 Procedury stopnia pierwszego
Przykład
→ szpital powiatowy w województwie podlaskim - rok 2013
→ oddział noworodkowy
→ 15 łóżek noworodkowych - 370 noworodków
przychód ↔ 628 108,00 zł ↔ to dużo czy mało ?
Jakie koszty są związane z uzyskaniem przychodu ?
Nazwa kosztu KOSZTY BEZPOŚREDNIE - ZMIENNE ściśle związane z ilością wykonywanych procedur medycznych -­‐ leki, materiały medyczne, środki czystości, drobny sprzęt medyczny, pranie, usługi laboratoryjne, tlen, sterylizacja, dezynfekcja KOSZTY BEZPOŚREDNIE - STAŁE niezależne od ilości wykonanych procedur medycznych - wymogi NFZ - pracownicze (np. PFRON, wynagrodzenie ze stosunku pracy, umów zleceń, składki) - związane z używanym sprzętem medycznym (np. zakup sprzętu, przeglądy, amortyzacja) - związane z użytkowaniem nieruchomości (np. ścieki, energia elektryczna, energia cieplna) - OC, rozmowy telefoniczne KOSZTY POŚREDNIE udział w utrzymaniu szpitala - podatek, sprzątanie, konserwatorzy, ciepłownia, magazyny, dozorcy
Procedury stopnia pierwszego
Przykład
→ szpital powiatowy w województwie podlaskim - rok 2013
→ oddział noworodkowy
→ 15 łóżek noworodkowych - 370 noworodków
przychód ↔ 628 108,00 zł ↔ to dużo czy mało ?
Nazwa kosztu KOSZTY BEZPOŚREDNIE - ZMIENNE KOSZTY BEZPOŚREDNIE - STAŁE
- pracownicze - związane z używanym sprzętem medycznym - związane z użytkowaniem nieruchomości - OC, rozmowy telefoniczne OGÓŁEM KOSZTY BEZPOŚREDNIE KOSZTY POŚREDNIE - udział w utrzymaniu szpitala Koszty za 2013 rok 89 990,04 669 083,18 16 849,24 17 045,49 11 813,55 804 781,50 76 367,47 KOSZTY OGÓŁEM: 1 685 930,47 STRATA NA ODDZIALE NEONATOLOGII W 2013 ROKU 1 057 822,47 wg szpitala = 139,58 zł ↔ koszt 1 punktu ↔ NFZ = 52,00 zł
87,58 zł – niedoszacowanie neonatologicznego punktu w tym szpitalu
Dziękuję za uwagę