zał 5

Załącznik nr 5
..................., dnia ...................................
.......................................................................
(pieczęć wykonawcy)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
(dotyczy osób fizycznych)
Działając w imieniu własnym / w imieniu Wykonawcy i będąc należycie upoważnionym do jego
reprezentowania* oświadczam, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie
zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest druk i oprawa katalogu wystawy TAKE 5 wraz z
dostawą – nr zamówienia nadany przez Zamawiającego: DA: 381-4/13/KK, w oparciu art. 24 ust. 1 ustawy
Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.)
W nawiązaniu do okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 stycznia
2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.) przystępując do udziału w
postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na
usługi druku i oprawy katalogu wystawy TAKE 5 wraz z dostawą – nr zamówienia nadany przez
Zamawiającego: DA: 381-4/13/KK, oświadczam w imieniu własnym / w imieniu Wykonawcy i będąc
należycie upoważnionym do jego reprezentowania*, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z
postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Prawo
zamówień publicznych.
........................................................
(Wykonawca)
* niepotrzebne skreślić