Kwestionariusz osobowy

KWESTIONARIUSZ KANDYDATA
DO GIMNAZJUM DWUJĘZYCZNEGO NR 34
IM. NARCYZY ŻMICHOWSKIEJ W WARSZAWIE
W ROKU SZKOLNYM ………………
1. Dane osobowe ucznia
Nazwisko i imiona kandydata: …………………………………………………………………………………
PESEL kandydata:
Płeć:
 żeńska
 męska
-
Data urodzenia (dd-mm-rrrr):
-
Miejsce urodzenia: ………………………………………………….
Adres zamieszkania:
Miejscowość/Województwo:
………………………………/………………………………
Kod pocztowy:
…………………………………………………………………
Ulica, numer domu
…………………………………………………………………
Nr telefonu:
…………………………………………………………………
Adres zameldowania (jeżeli jest inny niż zamieszkania)
Miejscowość/Województwo:
………………………………/………………………………
Kod pocztowy:
…………………………………………………………………
Ulica, numer domu
…………………………………………………………………
Nr telefonu:
…………………………………………………………………
2. Dodatkowe informacje o uczniu
Nazwa i adres szkoły podstawowej, do której uczeń uczęszczał:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa i adres gimnazjum rejonowego kandydata:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nauczane języki obce:

w szkole podstawowej jako obowiązkowy: …………………………………………………………………

w szkole podstawowej jako dodatkowy:
…………………………………………………………………

poza szkołą:
…………………………………………………………………
3. Informacje o rodzicach/prawnych opiekunach ucznia:
Uczeń mieszka z:
 Rodzicami
 Opiekunami prawnymi
Imię i nazwisko matki/opiekuna:
………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania (podać w przypadku, kiedy jest on inny niż kandydata):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko ojca/opiekuna:
……………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania (podać w przypadku, kiedy jest on inny niż kandydata):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon: …………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Oświadczenie:
Oświadczamy, że wybór szkoły został przez syna/córkę dokonany za naszą wiedzą
i aprobatą. W przypadku przyjęcia naszego dziecka będziemy współpracowali ze szkołą
w procesie wychowawczym, zaopatrywali dziecko w podręczniki i przybory szkolne,
regularnie uiszczali zadeklarowane składki na Radę Rodziców, współpracowali
z wychowawcą klasy, interesowali się wynikami w nauce oraz przestrzegali ścisłego
stosowania się przez nasze dziecko do regulaminu szkoły i obowiązujących przepisów.
W związku z przepisami Ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity Dz.U. z 2002 nr 101 poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb
szkoły i procesu rekrutacji. Dane podaję dobrowolnie oraz mam świadomość
przysługującego mi prawa dostępu do moich danych oraz ich poprawiania. Przyjmuję
do wiadomości, iż administratorami danych jest
Gimnazjum Dwujęzyczne nr 34
im. Narcyzy Żmichowskiej.
Podpis kandydata
………………………………………………………………………………………
Podpis rodzica/prawnego opiekuna …………………………………………………………………………