Kwestionariusz osobowy

PODANIE O PRZYJĘCIE DO XV LICEUM
OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO Z ODDZIAŁAMI
DWUJĘZYCZNYMI IM. NARCYZY ŻMICHOWSKIEJ
W WARSZAWIE W ROKU SZKOLNYM …………………
DO KLASY ……………
1. Dane osobowe ucznia
Nazwisko i imiona kandydata: …………………………………………………………………………………
PESEL kandydata:
Płeć:
 żeńska
 męska
Data urodzenia (dd-mm-rrrr):
-
-
Miejsce urodzenia: ………………………………………………….
Adres zamieszkania:
Miejscowość/Dzielnica:
………………………………/………………………………
Kod pocztowy:
…………………………………………………………………
Ulica, numer domu
…………………………………………………………………
Nr telefonu:
…………………………………………………………………
Adres zameldowania (jeżeli jest inny niż zamieszkania)
Miejscowość/Dzielnica:
………………………………/………………………………
Kod pocztowy:
…………………………………………………………………
Ulica, numer domu
…………………………………………………………………
Nr telefonu:
…………………………………………………………………
Nazwa i adres gimnazjum, do którego uczeń uczęszczał:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Informacje o rodzicach/prawnych opiekunach ucznia:
Imię i nazwisko matki/opiekuna:
………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania (podać w przypadku, kiedy jest on inny niż kandydata):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko ojca/opiekuna:
……………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania (podać w przypadku, kiedy jest on inny niż kandydata):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon: …………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Oświadczenie:
Oświadczamy, że wybór szkoły został przez syna/córkę dokonany za naszą wiedzą
i aprobatą. W przypadku przyjęcia naszego dziecka będziemy współpracowali ze szkołą
w procesie wychowawczym, zaopatrywali dziecko w podręczniki i przybory szkolne,
regularnie uiszczali zadeklarowane składki na Radę Rodziców, współpracowali
z wychowawcą klasy, interesowali się wynikami w nauce oraz przestrzegali ścisłego
stosowania się przez nasze dziecko do regulaminu szkoły i obowiązujących przepisów.
W związku z przepisami Ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity Dz.U. z 2002 nr 101 poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb
szkoły i procesu rekrutacji. Dane podaję dobrowolnie oraz mam świadomość
przysługującego mi prawa dostępu do moich danych oraz ich poprawiania. Przyjmuję
do wiadomości, iż administratorami danych jest XV LO z Oddziałami Dwujęzycznymi
im. Narcyzy Żmichowskiej.
Podpis kandydata
………………………………………………………………………………………
Podpis rodzica/prawnego opiekuna …………………………………………………………………………