ankieta ginekologiczna - Klinika Promienista Poznań

L/001/07
NAZWISKO ……………………….…………….. IMIĘ ………………………………………………….
Wiek ………………… Wzrost ……………. Waga …………..
UWAGA: Wszystkie informacje uzyskane od Państwa wykorzystywane będą w procesie leczenia, są poufne,
dotyczą dokumentacji lekarskiej i objęte są tajemnicą zawodową.
Prosimy o udzielenie szczerych i dokładnych odpowiedzi na następujące pytania:
PIERWSZA MIESIĄCZKA:
Kiedy? ……… Rok życia …… Samoistna □ Tak □ Nie
Wywołana lekami □ Tak □ Nie
CYKL MIESIĄCZKOWY (liczona od 1-go dnia krwawienia do 1-go dnia kolejnego krwawienia)
Regularne □ Tak □ Nie
Najkrótszy □ Dni
Najdłuższy □ Dni
Długość krwawienia od ….. dni do ……. dni
Intensywność krwawienia
□ Skąpe
□ Mierne
□ Obfite
□ Skrzepy
REGULARNE DOLEGLIWOŚCI:
Bolesne miesiączkowanie
□ Tak
□ Nie
Bolesny pierwszy dzień
□ Tak
□ Nie
Bóle podczas całej miesiączki
□ Tak
□ Nie
Bole poza miesiączkowe
□ Tak
□ Nie
Plamienie przed miesiączka
□ Tak
□ Nie
Plamienie w trakcie cyklu
□ Tak
□ Nie
Upławy
□ Tak
□ Nie
OSTATNIA MIESIĄCZKA (data)
Czy ostatnia miesiączka była taka jak zwykle?
□ Tak
□ Nie
Czy wystąpiła po dłuższej przerwie?
□ Tak
□ Nie
Czy stosuje Pani przewlekle leki
□ Tak □ Nie
- Antykoncepcję
□ Jaką …………………………………………………………………………………………
- Leczenie hormonalne
□ Jakie ………………………………………………………………………………………..
- Hormonalną terapię zastępczą (po menopauzie)
□ Jaką …………………………………………………………………………………………
- Inne leki
□ Jakie ………………………………………………………………………………………..
LEKI
Czy stosuje Pani przewlekle leki? □ Tak
□ Nie
□ Jakie ……………………………………………………….
Czy stosuje Pani antykoncepcję? □ Tak
□ Nie
□ Jaką ……………………………………………………….
Czy stosuje Pani leczenie
□ Tak
□ Nie
□ Jakie ……………………………………………………….
hormonalne?
Czy stosuje Pani hormonalną
□ Tak
□ Nie
□ Jaką ……………………………………………………….
terapię zastępczą (po
menopauzie)
Inne leki?
□ Tak
□ Nie
□ Jakie ……………………………………………………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
PORODY
Czy rodziła Pani?
□ Tak
□ Nie
Rok ……………..
□ Syn □ Córka
□ poród siłami natury
□ tydzień
Żyje:
□ Powikłania
□ waga ……………
□ kleszcze / vacum
ciąży ……..
□ Tak □ Nie
□ Nie
□ cięcie cesarskie
□ Tak ……………….
Rok ……………..
□ Syn □ Córka
□ poród siłami natury
□ tydzień
Żyje:
□ Powikłania
□ waga ……………
□ kleszcze / vacum
ciąży ……..
□ Tak □ Nie
□ Nie
□ cięcie cesarskie
□ Tak ……………….
Rok ……………..
□ Syn □ Córka
□ poród siłami natury
□ tydzień
Żyje:
□ Powikłania
□ waga ……………
□ kleszcze / vacum
ciąży ……..
□ Tak □ Nie
□ Nie
□ cięcie cesarskie
□ Tak ……………….
Rok ……………..
□ Syn □ Córka
□ poród siłami natury
□ tydzień
Żyje:
□ Powikłania
□ waga ……………
□ kleszcze / vacum
ciąży ……..
□ Tak □ Nie
□ Nie
□ cięcie cesarskie
□ Tak ……………….
Czy roniła Pani?
□ Tak
□ Nie
Rok ……………………
Tydzień ciąży ……………….
□ Samoistne
□ Sztuczne
Rok ……………………
Tydzień ciąży ……………….
□ Samoistne
□ Sztuczne
Rok ……………………
Tydzień ciąży ……………….
□ Samoistne
□ Sztuczne
Rok ……………………
Tydzień ciąży ……………….
□ Samoistne
□ Sztuczne
BADANIA
Kiedy wykonywała Pani ostatnio badanie cytologiczne szyjki
Wynik ……………………………………………………………..
macicy. Data …………….
Czy kiedykolwiek wynik był nieprawidłowy?
□ Tak. Kiedy? …………………………
□ Nie
Czy było oznaczane HPV? (wirus brodawczaka ludzkiego)
Wynik ……………………………………………………………..
Czy miała Pani wykonywaną mammografię?
□ Nie
□ Tak. Kiedy? ……….. Wynik: ……………………………………..
OPERACJE
Czy była Pani operowana?
□ Tak
data
Zakres …………………………………………………………….
□ Nie
□ Tak
data
Zakres ………………………………………………………..….
□ Tak
data
Zakres ………………………………………………..………….
□ Tak
data
Zakres ………………………………………………..………….
Czy przechodziła Pani zabiegi? (np. na
□ Tak
data
Zakres …………………………….……………….…………….
szyjce macicy)
□ Tak
data
Zakres …………………………………………………………….
□ Nie
□ Tak
data
Zakres …………………………………………………………….
□ Tak
data
Zakres …………………………………………………………….
……………………………..
data i podpis pacjenta
UWAGI: ………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………..
data i podpis lekarza