formularz poszkodowanego/ofiary błędu lekarskiego

Formularz
DANE POSZKODOWANEGO/OFIARY BŁĘDU LEKARSKIEGO
IMIĘ I NAZWISKO:…………………………………………………………………………..
ADRES:…………………………………………………………………………………………
NUMER TELEFONU:……………………………………………………................................
NUMER PESEL:………………………………………………………………………..............
DATA WYPADKU/BŁĘDU…………………………….
MIEJSCE :……………………………………………………………………..
KRÓTKI OPIS ZDARZENIA:.…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Jakich zaniedbań dopuścił się lekarz / pracodawca:……….………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Jakie spowodowały one negatywne skutki dla zdrowia……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Czy szkoda została zgłoszona do podmiotu odpowiedzialnego za zaniedbania? TAK/NIE
Czy zostały wypłacone pieniądze? TAK – kwota………………..………/ NIE