Karta Zgłoszenia Uczestnika VI Przeglądu Poezji „Spotkanie z poezją”

Karta Zgłoszenia Uczestnika
Karta Zgłoszenia Uczestnika
VI Przeglądu Poezji „Spotkanie z poezją”
VI Przeglądu Poezji „Spotkanie z poezją”
w Miejskiej i Gminnej Bibliotece Publicznej w Kluczborku
w Miejskiej i Gminnej Bibliotece Publicznej w Kluczborku
00
w dniu 31.03.2016 r., godz. 10
00
w dniu 31.03.2016 r., godz. 10
1. Imię i nazwisko uczestnika:
………………………………………………………………
1. Imię i nazwisko uczestnika:
………………………………………………………………
2. Adres zamieszkania:
………………………………………………………………
2. Adres zamieszkania:
………………………………………………………………
3. Nr telefonu: …………………………………..
3. Nr telefonu: …………………………………..
4. Szkoła i klasa (proszę podać adres i nr telefonu):
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
4. Szkoła i klasa (proszę podać adres i nr telefonu):
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
5. Nazwisko nauczyciela – opiekuna:
…………………………………………………………………..
5. Nazwisko nauczyciela – opiekuna:
…………………………………………………………………..
6. Autor i tytuł przygotowanego utworu:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
6. Autor i tytuł przygotowanego utworu:
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………