Wniosek do Rektora Uniwersytetu Warmińsko

Załącznik do Regulaminu
przyznawania Patronatu Honorowego
lub udziału w Komitecie Honorowym
Wniosek do Rektora Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie
o objęcie Patronatem Honorowym lub wzięcie udziału w Komitecie Honorowym
przedsięwzięcia związanego z popularyzacją szeroko rozumianych zagadnień nauki i kultury
istotnego dla zakresu działania Uniwersytetu
Wypełnia wnioskodawca
Nazwa wnioskodawcy
Adres wnioskodawcy
REGON
Nazwa przedsięwzięcia
Opis przedsięwzięcia
Cel przedsięwzięcia
Zasięg terytorialny
(obszar jaki obejmować
będzie przedsięwzięcie)
Potencjalni odbiorcy,
do których kierowane
jest przedsięwzięcie
(proszę o określenie konkretnych
grup osób)
Przewidywana liczba
uczestników
Czy przedsięwzięcie jest
organizowane cyklicznie ?
TAK / NIE *
Jeżeli impreza jest
cykliczna, czy poprzednie
edycje przedsięwzięcia były
objęte honorowym
patronatem Rektora ?
Planowana impreza będzie
objęta innymi honorowymi patronatami:
(proszę wypisać jakimi)
Czy są przewidziane opłaty
związane
TAK kwota : ........................ / NIE *
z uczestnictwem
w przedsięwzięciu?
(bilety, opłaty za powierzchnię
wystawienniczą itp.)
Termin
Miejsce
Lista ewentualnych
sponsorów
Program przedsięwzięcia
Osoba odpowiedzialna
za kontakt z Biurem
Rektora
Telefon i e-mail osoby
odpowiedzialnej
Data wypełnienia wniosku i
podpis wnioskodawcy
*niepotrzebne skreślić
Wniosek proszę wysłać pocztą pod adres:
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
Biuro Rektora
ul. Oczapowskiego 2
10-719 Olsztyn
O podjętej decyzji wnioskodawca zostanie powiadomiony listownie.
Decyzja Rektora
Data wpływu wniosku
Numer wniosku
Patronat/udział w Komitecie Honorowym / Odmowa *
Decyzja
Data i podpis