wniosek-zlecenie o sprawdzenie kwalifikacji

STOWARZYSZENIE POLSKICH ENERGETYKÓW
ODDZIAŁ we WROCŁAWIU
Nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpływu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpł./kwota kurs . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpł./kwota egz. . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................
WNIOSKODAWCA
WNIOSEK-ZLECENIE O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI
(rodzaj kwalifikacji EKSPLOATACJA, w zakresie GRUPY 3 )
oraz zgłoszenie na kurs / szkolenie*) przygotowujące do egzaminu kwalifikacyjnego / pomiarowego*)
Nazwisko i imię
PESEL
...........................................
...................
Adres zamieszkania
Wykształcenie
data i miejsce urodzenia
E3
....................................
oraz rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wykonywany zawód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ukończona szkoła, specjalność zawodowa, tytuł zawodowy)
Nazwa i adres pracodawcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Przebieg pracy zawodowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(wymienić pracodawców, ilość lat pracy i zajmowane stanowiska)
........................................................................................................................
Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: stanowisko EKSPLOATACJA, w zakresie
o bs ługi, konserw acji, remo ntów , montaż u , k ont ro lno -po mia row ym * )
przy eksploatacji następujących urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych:
(wg załącznika nr 1 do RMGPiPS z dnia 28.04.2003 r. Dz.U. Nr 89 z 21.05.2003, poz 828)
1. urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu
2. urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu
ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie w zakresie:
- rozkładnie paliw gazowych ..............................................................................................................................................................................
- oczyszczalnie gazu ...........................................................................................................................................................................................
- rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego ...........................................................................................................................................................
- odazotownie ......................................................................................................................................................................................................
- mieszalnie .........................................................................................................................................................................................................
3. urządzenia do magazynowania paliw gazowych w zakresie:
- gazu ziemnego .................................................................................................................................................................................................
- gazu płynnego ..................................................................................................................................................................................................
4. sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe) w zakresie:
- gazociągi i punkty redukcyjne do ................ MPa .........................................................................................................................................
- stacje gazowe do ................ MPa ....................................................................................................................................................................
5. sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazowe) w zakresie:
- gazociągi do................ MPa ............................................................................................................................................................................
- stacje gazu do ................ MPa ........................................................................................................................................................................
- tłocznie gazu do ................ MPa .....................................................................................................................................................................
6. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa
[podać rodzaj i parametry] .....................................................................................................................................................................................
7. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa
[podać rodzaj i parametry] .....................................................................................................................................................................................
8. przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW w zakresie:
- przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy do ............... kW .................................................................................................................
9. turbiny gazowe w zakresie turbiny gazowe o mocy do ........... kW .....................................................................................................................
10. aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9
Pouczenie:
do wniosku egzaminacyjnego należy dołączyć potwierdzenie uiszczenia opłaty za egzamin kwalifikacyjny w kwocie 10% minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników,
obowiązującego w dniu złożenia wniosku, na konto: 66 1560 0013 2000 1701 4350 3900 z zaznaczeniem "egzamin kwalifikacyjny" i podaniem nazwiska osoby wnioskowanej do egzaminu.
.......................................................
Gł. Księgowy Zakładu
m.p.
..........................................................
Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana
TAK NIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych w niniejszym wniosku moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Polskich Energetyków Oddział we Wrocławiu zgodnie
z obowiązującymi przepisami ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 1422 z późn. zm.). Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolna,
ale konieczna w celu przeprowadzenia kursu / szkolenia oraz sprawdzenia kwalifikacji wymaganych przez przepisy prawa energetycznego i wydania świadectwa kwalifikacyjnego.
Dane mogą zostać udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa. Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych będzie
Stowarzyszenie Polskich Energetyków Oddział we Wrocławiu i mam prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych.
TAK NIE
Wyrażam zgodę na przesyłanie korespondencji przez Stowarzyszenie Polskich Energetyków Oddział we Wrocławiu dotyczącej postepowania kwalifikacyjnego
na podany przeze mnie adres zamieszkania lub/i adres email. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i może być odwołane.
* niepotrzebne skreślić lub zaznaczyć właściwe
…………………………………………………………………..
(data i podpis)
....................................... dnia .......................
KOMISJA KWALIFIKACYJNA
przy STOWARZYSZENIU POLSKICH ENERGETYKÓW
ODDZIAŁ we WROCŁAWIU
PROTOKÓŁ EGZAMINU NR
E3 - ............. / .......
na stwierdzenie kwalifikacji osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku EKSPLOATACJI,
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28.04.2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 89)
Nazwisko i imię . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PESEL
Tożsamość ustalono na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(seria, nr dokumentu)
..........................
(podpis)
Sprawdzono znajomość następującej tematyki:
a) zasad budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci,
b) zasad eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
c) zasad i warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych,
d) zasad i wymagań bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy,
e) instrukcji postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia i środowiska,
dla niżej określonych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych:
GRUPA 3. Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające,
magazynujące i zużywające paliwa gazowe:
Wynik egzaminu
pozytywny/negatywny*)
1 urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu
2 urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładnie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotownie, mieszalnie w zakresie:
- rozkładnie paliw gazowych ..........................................................................................................................................
- oczyszczalnie gazu ......................................................................................................................................................
- rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego ......................................................................................................................
- odazotownie .................................................................................................................................................................
- mieszalnie ....................................................................................................................................................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
3 urządzenia do magazynowania paliw gazowych w zakresie:
- gazu ziemnego ............................................................................................................................................................. ........................................
- gazu płynnego ............................................................................................................................................................. ........................................
4 sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe)
w zakresie:
- gazociągi i punkty redukcyjne do ................ MPa .................................................................................................... ........................................
- stacje gazowe do ................ MPa ............................................................................................................................... ........................................
5 sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie gazu):
- gazociągi do ................ MPa .................................................................................................................................... ........................................
- stacje gazu do ................ MPa ................................................................................................................................. ........................................
- tłocznie gazu do ................ MPa ............................................................................................................................... ........................................
6 urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa
[podać rodzaj i parametry] ................................................................................................................................................
........................................
7 urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa
[podać rodzaj i parametry] ...............................................................................................................................................
........................................
8 przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW w zakresie:
- przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy do .............. kW ............................................................................
........................................
9 turbiny gazowe w zakresie turbiny gazowe o mocy do ........... kW
10 aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt j.w.
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia / nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne na stanowisku pracy :
EKSPLOATACJA w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym*)
przy w/w urządzeniach, instalacjach i sieciach
* niepotrzebne skreślić
Przyjmuję do wiadomości wynik egzaminu oraz, że dla nie
zaliczonych grup urządzeń mogę przystąpić do ponownego
egzaminu po uiszczeniu opłaty.
................................................
Podpis osoby zdającej
UWAGI: ...................................................................................................................................................
...............................................
Sekretarz Komisji
................................................
Członkowie Komisji
...............................................
Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego