Formularz zgłoszeniowy 30.11.2010
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy 30.11.2010
Fundacja ProRegio ul. 23 Lutego 7, 61-741 Poznań tel.: 061 855 05 28 fax: 061 855 05 29 e-mail: [email protected] www.proregio.org.pl Partnerzy projektu: 2. PATENT na innowacyjny biznes FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Spotkanie konsultacyjne „Prawne meandry działalności gospodarczej”, termin : 30.11.2010, miejsce: ul. 23 Lutego 7/7, Poznań. Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich rubryk oraz przesłanie podpisanego formularza faksem na numer 61 855 05 29 lub e-mailem na adres: [email protected] Imię(imiona) Nazwisko Adres i nazwa instytucji/uczelni Adres korespondencyjny Kod pocztowy Miejscowość Telefon kontaktowy Fax Płeć: kobieta Wiek : mężczyzna 18-25 Zameldowanie - województwo e-mail 26-35 36-45 46 i więcej Statut Pracownik naukowy jednostki naukowej Pracownik naukowo - dydaktyczny uczelni Doktorant Student Absolwent Do 12 miesięcy od zakończenia studiów Wykształcenie lub tytuł naukowy Student Inż. Mgr Dr Kierunek wykształcenia: Dr hab. Prof. Prof. dr hab. Oczekiwania wobec projektu: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu w celach marketingowych zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U nr 101 z 2002r. poz. 926 z późniejszymi zmianami). Zobowiązuję się do wypełnienia wszelkich niezbędnych dokumentów do procesu ewaluacji, oraz podania danych wymaganych przez Instytucję Zarządzającą POKL Deklaruję zainteresowanie własną działalnością typu spin-out, spin-off. Niniejsza deklaracja nie oznacza obowiązku prowadzenia działalności typu spin-off, spin-out zarówno w trakcie jak i po zakończeniu udziału w działaniach projektowych. Jednocześnie deklaruję, iż nie zostałem/am objęty/a wsparciem tego samego rodzaju w ramach projektu „PATENT na innowacyjny biznes”. Pierwszeństwo udziału mają osoby, które nie korzystały wcześniej z innych działań projektowych. _______________ Data, podpis