Formularz zgłoszeniowy 29.11.2010

Fundacja ProRegio
ul. 23 Lutego 7, 61-741 Poznań
tel.: 061 855 05 28
fax: 061 855 05 29
e-mail: [email protected]
www.proregio.org.pl
Partnerzy projektu:
2. PATENT na innowacyjny biznes
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Szkolenie
„Rozpoczynanie działalności, rodzaje spółek w polskim systemie prawnym”,
termin : 29.11.2010,
miejsce: ul. 23 Lutego 7/7, Poznań.
Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich rubryk oraz przesłanie podpisanego formularza faksem
na numer 61 855 05 29 lub e-mailem na adres: [email protected]
Imię(imiona)
Nazwisko
Adres i nazwa instytucji/uczelni
Adres korespondencyjny
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon kontaktowy
Fax
Płeć:
kobieta
Wiek :
mężczyzna
18-25
Zameldowanie - województwo
e-mail
26-35
36-45
46 i więcej
Statut
Pracownik naukowy jednostki naukowej
Pracownik naukowo - dydaktyczny uczelni
Doktorant
Student
Absolwent
Do 12 miesięcy od zakończenia studiów
Wykształcenie lub tytuł naukowy
Student
Inż.
Mgr
Dr
Kierunek wykształcenia:
Dr hab.
Prof.
Prof. dr hab.
Oczekiwania wobec projektu:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu w celach marketingowych zgodnie z ustawą z dn.
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U nr 101 z 2002r. poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Zobowiązuję się do wypełnienia wszelkich niezbędnych dokumentów do procesu ewaluacji, oraz podania danych wymaganych
przez Instytucję Zarządzającą POKL
Deklaruję zainteresowanie własną działalnością typu spin-out, spin-off. Niniejsza deklaracja nie oznacza obowiązku prowadzenia
działalności typu spin-off, spin-out zarówno w trakcie jak i po zakończeniu udziału w działaniach projektowych.
Jednocześnie deklaruję, iż nie zostałem/am objęty/a wsparciem tego samego rodzaju w ramach projektu „PATENT na
innowacyjny biznes”.
Pierwszeństwo udziału mają osoby, które nie korzystały wcześniej z innych działań projektowych.
_______________
Data, podpis