Wniosek - Liceum Plastyczne

Racibórz, dnia ................................................. 2016 roku
Pan
Wojciech Janiczko
Dyrektor Liceum Plastycznego
w Raciborzu
WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DO LICEUM PLASTYCZNEGO W RACIBORZU
..........................................................................................................
nazwisko i imiona kandydata - pismem drukowanym
P E S E L
……..………..…………………………………………………….
data urodzenia
…………………………………………….………………………
imiona i nazwiska rodziców
..........................................................................................................
adres zamieszkania rodziców i kandydata
..........................................................................................................
adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców
WSKAZANIE WYBRANEGO ODDZIAŁU (KLASY)*
Specjalność
Techniki graficzne
Fotografia
* Wybór prosimy zaznaczyć krzyżykiem obok właściwej specjalności.
_________________________________________________________________________
Poniżej prosimy podkreślić deklarowan wybór.
Syn/Córka będzie uczęszczał/a na zajęcia z:
religii,
etyki,
nie będzie uczęszczał na religię lub etykę.
……………………………………………………………………
Podpis rodziców /opiekunów prawnych
Strona 1 z 2
II. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka
…………………………………………………………………………………………………………………………..
(imiona i nazwisko dziecka)
 w procedurze rekrutacji do Liceum Plastycznego w Raciborzu
oraz (w razie przyjęcia dziecka do szkoły)
 w toku realizacji zadań szkoły wynikających z przepisów ustawy o systemie
oświaty z dnia 7 września 1991r. (Dz. U. z 2008r. nr 70, poz. 416 i nr 145, poz. 917 z późn.
zmianami).
……...…………………………………….
(podpisy rodziców/prawnych opiekunów)
DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM:


zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcie kształcenia w liceum
plastycznym, wydanym przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
zaświadczenie o uczęszczaniu do klasy trzeciej gimnazjum lub klasy trzeciej ogólnokształcącej szkoły
muzycznej II stopnia
Wniosek wpłynął dnia ...........................................
podpis pracownika. sekretariatu
Strona 2 z 2
pieczęć podłużna szkoły