WNIOSEK o ponowne wykorzystywanie informacji sektora

WNIOSEK
o ponowne wykorzystywanie informacji sektora publicznego
Nazwa podmiotu zobowiązanego:
I. Informacje o wnioskodawcy:
I.1. Wnioskodawca
I.1.1. Imię i nazwisko:
I.1.2. Adres do korespondencji
I.2. Pełnomocnik
I.2.1. Imię i nazwisko:
I.2.2. Adres do korespondencji
II. Zakres ponownego wykorzystywania informacji sektora publicznego
Na podstawie art. 5 ustawy z dnia 25 lutego 2016 r. o ponownym wykorzystywaniu informacji sektora publicznego wnoszę o:
II.1. udostępnienie informacji sektora publicznego, która będzie ponownie wykorzystywana:
II.1.1. Zakres informacji sektora publicznego, której dotyczy wniosek:
II.2. wykorzystywanie informacji sektora publicznego już udostępnionej lub przekazanej:
II.2.1. Zakres informacji sektora publicznego, której dotyczy wniosek:
II.2.2. Warunki, na jakich informacje mają być ponownie wykorzystywane oraz źródło udostępnienia lub przekazania informacji:
III. Cel ponownego wykorzystywania informacji sektora publicznego.
III.1. Cel komercyjny
III.1.1. Rodziaj działalności, której informacje sektora publicznego będą ponownie wykorzystywane (wskazanie dóbr, produktów lub usług):
III.2. Cel niekomercyjny
III.2.1. Rodziaj działalności, której informacje sektora publicznego będą ponownie wykorzystywane (wskazanie dóbr, produktów lub usług):
IV. Okres, przez który informacja będzie ponownie wykorzystywana w sposób stały i bezpośredni w czasie rzeczywistym:
V. Sposób i forma przekazania informacji sektora publicznego w celu jej ponownego wykorzystywania:
V.1. Sposób przekazania
V.1.1. odbiór osobisty
V.1.2. przesłać pocztą
V.1.3. przesłać środkami komunikacji elektronicznej na adres e-mail:
V.2. Sposób przygotowania informacji (nie dotyczy komunikacji elektronicznej)
V.2.1. kopia na papierze
V.2.2. płyta DVD
V.2.3. płyta CD
V.2.4. inny nośnik:
V.3. Forma przygotowania informacji:
V.3.1. tekst
V.3.2. obraz/grafika
V.3.3. dźwięk (nie dotyczy wydruku)
V.3.4. audiowizualna (nie dotyczy wydruku)
V.4. Format danych dla informacji w postaci elektronicznej (w przypadku niewskazania formatu, informacja zostanie przekazana w formacie
źródłowym):
Zgodnie z art. 17 ustawy o ponownym wykorzystywaniu informacji sektora publicznego, zastrzega się prawo do pobrania opłaty za
ponowne wykorzystywanie informacji.
miejscowość, data
podpis wnioskodawcy