Wniosek o ponowne wykorzystanie informacji publicznej

Wniosek o ponowne wykorzystanie informacji publicznej
– Zarząd Mienia Komunalnego w Białymstoku
Informacje o wnioskodawcy
I.A Wnioskodawca
I.B Pełnomocnik
Nazwa podmiotu zobowiązanego
I.
Imię i nazwisko/nazwa:
Imię i nazwisko:
…………………………………………….
………………………………………………….
Adres (zamieszkania lub siedziby, albo adres do
korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
lub siedziby), a w przypadku doręczenia drogą elektroniczną
adres poczty elektronicznej:
Adres (zamieszkania lub siedziby, albo adres do
korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
lub siedziby), a w przypadku doręczenia drogą elektroniczną dodatkowo
dodatkowo adres poczty elektronicznej:
……………………………............................
Nr telefonu………………………………………………….
II.
…………………………….....................
Nr telefonu……………………………………………
Zakres ponownego wykorzystania informacji publicznej
Na podstawie art. 23g ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 ze zm.)
wnoszę o:
II.A
Udostępnienie informacji publicznej w celu jej ponownego wykorzystania.
Zakres informacji publicznej, której dotyczy wniosek:
II.B
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Przedstawienie oferty zawierającej warunki ponownego wykorzystania
informacji publicznej lub wysokości opłat, o których mowa w art. 23c ust. 1
ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej albo
zawiadomienie o braku ograniczenia warunkami jej ponownego
wykorzystania.*
Zakres informacji publicznej, której dotyczy wniosek:
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Źródło oraz miejsce publikacji warunków
pozyskanej z Internetu podać adres dostępu):
ponownego
wykorzystania
(w
przypadku
informacji
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Format danych informacji publicznej, której dotyczy wniosek:
III.
IV.
………………………………………………………………………………….
Cel ponownego wykorzystywania informacji publicznej
cel komercyjny
cel niekomercyjny
Sposób i forma przekazania informacji publicznej
IV.A. Sposób przekazania informacji:
odbiór osobisty
przesłać na adres
przesłać pocztą elektroniczną
IV.B. Sposób przygotowania informacji
kopia na papierze
na informatycznym nośniku danych
inny nośnik
IV.C. Forma przekazania informacji
papierowa
elektroniczna
wizualna
dźwięk
audiowizualna
IV.D. Format danych dla informacji w postaci elektronicznej
format źródłowy
………………………………….
Miejscowość i data sporządzenia wniosku
wybrany format
……………………………
Podpis wnioskodawcy/pełnomocnika
*Dotyczy wnioskodawcy, który posiada informację publiczną i zamierza ją ponownie wykorzystać lub wnioskodawcy, który
zamierza wykorzystać informację na warunkach innych niż zostały dla tej informacji określone.