Wniosek

Wzór wniosku
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka
Adres do korespondencji
(ulica, nr domu, nr lokalu, kod
pocztowy, miasto)
Adres e-mail
Nr telefonu
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 10 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r.
(Dz. U. Nr 112, poz. 1198 ze zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
Sposób przekazania informacji
□ odbiór osobisty
1
□ przesłać pocztą pod adres
□ przesłać środkami komunikacji elektronicznej pod adres
Sposób przygotowania informacji (nie dotyczy komunikacji elektronicznej)
□ kopia na papierze
□ płyta DVD
□ płyta CD
□ inny nośnik (podać jaki)
Forma przekazania informacji
□ tekst
□ obraz/grafika
□ dźwięk (nie dotyczy wydruku)
□ audiowizualna (nie dotyczy wydruku)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1977 r.
(Dz. U. z 1997r.,Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)
.....................................................
Miejscowość, data
........................................................
podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
Urząd zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy o dostępie do
informacji publicznej o ile miałby ponieść dodatkowe koszty związane ze wskazanym we wniosku sposobem udostępniania lub
koniecznością przekształcenia informacji w formę wskazaną we wniosku. O wysokości opłaty wnioskodawca zostanie
powiadomiony w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku (stosownie do art. 15, ust. 2 ustawy).
2